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實支實付保障範圍:示範條款說明

裡面關於「住院醫療費用」中有一項「醫師指示用藥」所指為何,條款並無做更精確的定義。由於實支實付跟健保的關聯性相當密切,當「全民健康保險」從1995年開始實施後,金管會也於1997年發布其「示範條款」。

因此要探討實支實付的「指示用藥」時,得以健保中的定義為準,而健保對於「指示藥品」是不列入給付範圍的。(全民健康保險法:第51條

 

健保是依據「藥事法」來判斷藥物等級,因此如圖片整理般,分成三個常見的項目:「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」。

 

「指示藥品」:

因為其藥性較為溫和,不似處方藥較強烈,但仍由醫師或藥師依照病情推薦使用,並指導其用法跟用量:例如保力達B、維士比、善存等等。

全民健康保險不給付:「指示藥品」
實支實付醫療險給付:「指示用藥」

那麼指示「藥品」是指示「用藥」嗎?

 

全民健康保險法於民國100年1月26日修法前

該法條原本是「醫師指示用藥」,後來因為配合(藥事法:第8條)才修改為「醫師藥師藥劑生指示藥品」,由此可見應堪認定條款中的「指示用藥」即是全民健康保險法中的「指示藥品」。

下列是整理各家保險公司的給付條款:依照條款嚴格程度排列

A條款:三項藥品皆列入保障範圍

 

B條款:指示用藥 + 處方藥

 

C條款:最中規中矩,完全依照示範條款的規範

 

剩下三個就不做排名了,因為條款限制都很多

 

 

 

從上述眾多實支實付的條款得知

保險公司在設計「指示用藥」條款時,有將「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」考量進去,當示範條款中的「指示用藥」,若遇到處方藥或成藥,就可能會有理賠上的爭議。但寫得太過清楚也不好,例如有將「成藥」給排除在外的。

另外,標靶藥物算不算「指示用藥」呢?

在這邊先賣個關子,下篇文章繼續說明,只能夠說很多保險業務員對於這個問題的認知,以及給保戶的說法都是錯誤的,不過這又是另外一個問題了。


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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