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圖片來源:dreamstime
 

扭傷在意外險理賠時常會碰到,但民眾申請理賠時保險公司卻可能以「扭傷不是意外事故,是自己扭到的」這種理由來拒賠。

也因此開始出現「診斷書不能寫扭傷,要寫「挫傷」才會理賠」的說法。這篇大仁就要說明自己的看法,讓你瞭解扭傷到底可不可以理賠。

符合「意外傷害」的三大條件
要判斷是不是意外事故,必須由三大條件來看:

(1)外來性
(2)突發性
(3)不可預料性(非自願)

必須同時符合上面三點才算是意外險的理賠範圍。以下大仁簡單介紹三點:

1外來性
由外在原因所產生的,例如(蚊蟲叮咬、動物咬傷、車禍撞擊、工作受傷)等,因為外在原因所產生的傷害。如果是由內在原因所造成,例如(感冒、細菌感染、器官老化、疾病)等,這些就不具備外來性。

BUT!這個BUT很重要!外來性的解釋上,並不能以「有沒有外傷」來做為判斷標準。即使沒外傷,也是可能具備外來性的。例如中暑是由外在環境溫度太高所造成的,雖然表面沒有傷口,但中暑也是具備「外來性」的喔!(外在溫度)

2突發性
基本原則是,事情在短期間內快速發生,並非累積一段時間所造成的。例外是,要看被保險人可否預期。

這個比較難舉例,但大仁還是舉一下好了。像車禍遭到撞擊骨折,這就是「基本原則」的突發性。因為是短時間內發生的。

但「例外」是指,今天車禍撞擊,我覺得人沒事,結果一個星期以後才發現身體內出血。這時雖然已經經過一段時間,但事情的發生不在當事人的預期內(誰知道一個星期以後才隔山打牛變內傷),所以在不可預期的情況下,這樣也具備「突發性」。

3不可預料性(非自願)
「不可預料性」主要是排除「故意」行為。例如被保險人明知道喝農藥會死亡,還是喝下去,這樣就不具「不可預料」。因為誰不知道喝農藥會死?

BUT!這個BUT!很重要。如果是一個小孩,真的不知道喝農藥會發生什麼事情,不幸喝下去了,因為具備「不可預料性」(對這個小孩子而言他不知道後果),意外險還是得理賠喔。

例如前陣子有則新聞是大學生跟朋友打賭,敢不敢吃蛞蝓,結果他勇敢地吃下蛞蝓之後就終身殘廢了。依照這個事故而言,也是具備「不可預料性」的。因為誰知道吞蛞蝓會發生這種狀況?

連大仁自己都不知道。(幸好沒有人跟我打賭)所以「不可預料性」要看到底是不是「明知故犯」,是不是故意的。已經知道結果還要去做的,那意外險就無法理賠囉。

BUT!又是一個BUT!例如騎機車出門,大家都會預料可能會有車禍的危機。那這樣可以說發生車禍不具「不可預料性」嗎?當然不行。預期可能會車禍,但不代表「自願」想要發生車禍啊!

就像闖紅燈,大多數人預期可能會有相當的風險,但應該沒有人會認為「這次闖過去,一定被撞死」。正常人如果知道這個紅燈闖過去,會被撞個稀八爛,那他一定不會闖。會闖,就是代表「我覺得不會有事」。

所以,即使闖紅燈是「可預料」的危險行為。但會不會被撞,會不會發生事故,仍然是不可預料的。所以第三點「不可預料性」的判斷標準就是,「我認為事情不會發生,但他還是發生了」就叫做不可預料。

複習三個條件
(1)外來性:由外在力量所造成的,例如車禍。
(2)突發性:短期間內所造成的,例如跌倒受傷。
(3)不可預料性:當事人非自願的情況,例如闖紅燈被撞。

所以闖紅燈被撞這件事情,本身就符合上述三個條件,屬於意外事故,應該理賠。

(外來性):別人撞我。
(突發性):被撞是一瞬間的。
(不可預料性):我哪知道闖過去被撞。

等等,這樣扭傷到底算不算意外?要判斷扭傷是否為意外,一樣是套用上面三個要件,如果三者同時符合就是。

「走在路上,腳扭到」,請問有沒有符合?
(1)外來性?------是外來原因所造成的嗎?
(2)突發性?------是短時間內造成的嗎?
(3)不可預料性?------是故意去扭的嗎?

建議你先思考一下,大仁將於下一篇說明答案。學著自己思考是很重要的,這邊提示一下大家,請問「頭轉,扭到頭死掉了」這樣算不算意外?如果你能夠回答「頭轉受傷,算不算意外」的答案,那麼扭傷的答案也就是相同囉!

答案在這邊:《【意外險爭議】(2)不用寫挫傷,腳扭傷就是意外》

PS:實務理賠爭議請依照個案狀況而定,文章內容僅為理論上的討論參考,並非代表絕對的理賠標準。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【意外險爭議】(1)腳扭傷,保險會理賠嗎?

作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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