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懷孕時意外受傷,住院安胎會理賠嗎?

懷孕的時候行動不便,難免可能會發生跌倒或其他意外事故受傷,這個時候保險可以理賠嗎?大仁這篇就是要探討這個問題。

醫療險通常不理賠「安胎」

首先醫療險是不會理賠「安胎」的,因為在示範條款已經將「懷孕」列為除外不賠項目。所以懷孕以後的安胎在醫療險是無法理賠的喔!

 

BUT!如果你有「懷孕相關疾病」那就可以例外申請理賠!(延伸閱讀:保險 9大懷孕疾病,妳是高危險群嗎?

少數醫療險有「安胎條款」

雖說大部分的醫療險都不賠安胎,但仍有極少數的醫療險會針對安胎有特別的條款。

 

如果是因為意外傷害(跌倒車禍等)或是醫療行為必要的安胎,都在理賠範圍。這類的醫療險比較特殊,數量也比較少。

因意外受傷所產生的安胎爭議

許多孕婦可能會因為不小心跌倒或其他事故導致身體受傷,近而影響到肚子裡面的胎兒,這時緊急就醫的話,醫師可能會顧及胎兒而建議住院觀察。

如果是因為「意外事故」而需要住院,保險就可以理賠囉!

 

BUT!申請理賠的時候,保險公司可能會以「非意外」來拒賠,原因是認為孕婦住院主要是為了安胎,而不是意外受傷。關於這點在實務上有非常多相似的爭議案件,這點金融評議中心跟法院的看法也略有不同,以下大仁就整理兩者的看法。

評議中心見解

關於意外受傷需要住院安胎的情況下,評議中心大多數見解都是採取不賠居多,原因先看完以下幾個案例,大仁再做解釋說明:

【101年評字第000621號】
觀其出院病歷摘要、護理紀錄單,除主訴提及「昨天走路跌倒」外,並無任何外傷之情形,亦無針對外傷傷情之治療、診療或用藥,故本次申請人住院主因應為「安胎」。

【103年評字第002076號】
依據○○醫院病歷摘要記載,申請人住院主要目的為安胎,並無外傷治療之紀錄。

【104年評字第000389號】
病歷影本並無因意外導致之外傷描述,而僅申請人口述「跌倒併腹痛」,是無從認定申請人本次事故為意外所致。

【104年評字第000125號】
事故之病歷中確有記載申請人主訴曾意外跌倒,惟並無外傷情狀為佐。

【105年評字第000905號】
相關病歷並無因「意外跌倒」致是之記載,且無除外責任條款之例外之情形,故符合系爭保單之除外責任條款。

【105年評字第1616號】
申請人雖自述跌倒,惟住院並非治療其意外傷勢,且住院期間所使用之安胎藥劑量非常低,子宮收縮亦不明顯,故依一般臨床實務,跌倒住院觀察(即是否有內出血或顱內出血、腦震盪等)之合理天數應為7日。

白話翻譯:以上總共六個案例,其中有五個是認為被保險人「無主訴意外」或是「沒有因為外傷需要治療」而拒賠。

目前評議中心在針對「意外導致孕婦安胎住院」的爭議上,所採取的普遍看法大多為「有無外傷」來做為判斷。(當然每個案件情況都可能有所不同,這邊指的是過去案件的結果,並不代表日後評議中心的絕對認定標準)

不過幸好仍然有一件是決議該賠的(最後一件),可惜這件理賠的也只是「合理住院」天數,而非所有住院天數。關於這個爭議,大仁比較喜歡法院的見解。

法院見解

法院目前有幾個判決都是判賠的,大仁挑出其中一個我認為最有代表性的分享(以下白話翻譯僅為個人主觀看法,如果有認定上的不同仍請依判決文字為主)。

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第5號

本件意外傷害事故發生時,原告已懷孕超過28週,衡情原告實無不顧腹中胎兒安全,而刻意傷害自己身體致下體出血,以圖得10餘萬元保險金之可能,是原告主張該傷害係其在住處浴室洗完澡,不慎意外跌倒所致係屬常態事實,依上開說明,無庸負舉證責任。
(白話翻譯:你保險公司說不是意外,那就要拿出證據來證明非意外。)

意外跌倒是否必然產生身體之瘀挫傷?跌倒之程度與碰撞之物體性質為何?均足以影響原告當時是否接受跌倒護理治療之結果;懷孕超過28週之原告,當時既係因下體出血,而直接前往林克臻婦產科診所就診,可想而知原告對於下體出血恐導致失去胎兒風險之擔憂,勢必遠大於其自身身體所受之皮肉傷害,故原告當時縱未告知醫療人員其跌倒之傷勢何在,或未接受任何跌倒外傷之治療,亦難謂與常情有所不符。
(白話翻譯:意外就一定會有外傷嗎?不一定吧?當不小心受傷時,第一時間當然是考慮孩子啊,所以就醫時沒有受傷的主訴也是很合理的。)

原告係因跌倒之意外傷害事故導致產前出血而入院接受診療,縱使診療之內容係為懷孕相關之安胎治療,該意外傷害事故雖非單獨傷害原因,惟仍不失為傷害發生之「主要有限原因」,自非屬於上開條款所定之除外責任範圍,被告應予理賠。
(白話翻譯:雖然治療的內容主要為安胎,但也是因為意外事故才會導致的。)

否則,被保險人為孕婦時,如因遭受意外傷害事故,不論其傷勢如何,只要有住院安胎等情形,概屬除外責任之範圍,被告不負理賠責任,對被保險人而言,至為不利,是被告前揭辯解為無理由,無足憑採。
(白話翻譯:只因為有安胎就直接除外不賠,那樣真的遭受意外的被保險人不就很衰?)

財團法人金融消費評議中心103年度評字第2076號評議書所評案例,固與本件爭議相同,並認安胎屬除外責任而肯認保險公司拒賠有理由。惟查,該案例之見解並非最高法院之判例,自無拘束本院之效力,是被告前揭辯解亦無理由。
(白話翻譯:你拿評議中心拒賠的案件出來也沒用啊,我是法院,不受你評議中心的案例拘束,懂?)

雖然法院判決應該理賠的有很多個,但這則最得我心。原因有下列幾點:

第一:主訴沒有意外,並不代表就沒有意外。
第二:治療過程雖是安胎,但主力近因來看其實是意外導致的。
第三:如果僅因為安胎就不賠,那麼對許多因為意外受傷而需要住院的人而言,是非常不利的。
第四:評議的見解並無法拘束法院。

以上這幾點,每一點都是站在被保險人的角度去看的,這個法官真的是非常溫暖人心(同樣得說明,每個個案情況不同,此法院見解僅為該案件的看法,並不代表日後的絕對理賠標準)。

大仁自己的看法

其實我想說的,上一個法院判決已經都幫我說完了。

當一個孕婦發生意外需要住院的時候,當然有很大的可能性是先顧及胎兒,而非是外傷。BUT!今天如果沒有這個意外,也就不會有需要安胎治療。因為有意外,才需要安胎的。這是一個非常重要的因果關係判斷。

就像是糖尿病的病人,可能會因為大拇指踢到小石頭受傷變成需要截肢。但這個時候保險公司可能就會以「截肢為糖尿病引起,並非意外,所以意外險不賠」來做為拒賠理由。這種看法就是完全忽略「踢到小石頭」這個「原因」。

雖然本身有糖尿病存在,日後也有截肢的可能,但如果沒有踢到這個石頭,不會「現在就需要截肢」。這顆石頭就是「意外。」

換句話來說,懷孕受傷所導致安胎也是一樣。如果正常情況下,被保險人雖然懷孕,但沒有需要到治療的程度。就是因為受傷所產生的影響,才會變成需要安胎治療。

然而許多評議看法都是用「有無外傷」來判斷是否理賠,這是不太合理的。因為「意外」並不僅限於「外傷性」,並不是只有表面有傷口的才叫做意外。(延伸閱讀:【意外險爭議】(1)腳扭傷,保險會理賠嗎?

簡單舉例:高山症、中暑、食物中毒、被驚嚇而死,這些都沒有「外傷存在」,難道這些就能夠因此認定不是意外嗎?所以單純用「有無外傷」,跟「有無治療外傷」來判斷要不要理賠安胎,是有很大爭議的。

結論

關於懷孕發生意外安胎,保險該不該理賠,目前評議中心跟法院看法都略有出入,所以還是得依照個案發生的情況去做認定。

BUT!大仁建議如果真的發生意外,可以多留意下列幾點:

(1)就醫時請「主訴」提到自己受傷原因,日後處理上會比較有利。
(2)雖然診斷書不是判斷意外與否的標準,但如果有提及「意外」通常會比較有利一些(PS:這邊千萬不要因此為難醫師,診斷書開立請尊重醫師的專業為主,延伸閱讀:【意外險爭議】(4)診斷書要寫「意外」才賠嗎?
(3)如果沒有明顯外傷,就得靠「主力近因」,主張「是因為意外才導致需要住院」的。

以上就是處理這類爭議幾個重點。

大仁希望所有孕婦媽媽們都能平安順利的產下健康的小寶寶,都不要碰到什麼意外,更不要遇到此類爭議。

(PS:以上文章內容僅供參考,每個案件情況都略有不同,每個評議法院看法也沒有統一標準,並無絕對的理賠標準,因此若有爭議請按個案狀況而定。若有問題請諮詢相關保險業務或是保險公司)

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【懷孕時意外受傷,住院安胎會理賠嗎?】


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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