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最新的癌症登記報告(104年度),一年罹癌人數10.5萬人,癌症時鐘來到每5分就發現1人得到癌症。手術、化療、放療是目前三大治癌方法,化學標靶藥物因為精準毒殺癌細胞的特性,已成為醫生治療的主力幫手。但,健保跟商業保險給付規則,你都知道嗎?

關於健保給付實情,還不知道的看「弄懂健保篇」。

標靶藥物是神丹妙藥嗎?

較早以前,化學治療是將化學藥物或蛋白質藥物注射入身體,以毒殺癌細胞,但其他正常細胞也被不分青紅皂白毒殺,副作用大。於是運用可辨識癌細胞特徵的生物技術,只針對癌細胞攻擊,以提升治癌效果、降低副作用。這就叫標靶化療。

目前標靶化學藥物有專門抑制腫瘤血管再生,把癌細胞餓死的;有切斷癌細胞聯絡通訊管道,抑制癌細胞再生長;有選擇性地在腫瘤細胞作用,減少癌細胞增生(台灣癌症基金會)。

只是標靶藥物並非所有癌症都適用,可適用的癌症並非人人都適合用,標靶藥物之於癌細胞有專一性,找得到才會發生作用。發生作用後久而久之會有抗藥性,造成療效減弱,需要換更新一代標靶藥,或者和傳統化療藥一起用,甚至得同時用上兩種標靶藥,例如標靶藥賀疾妥PERJETA®與賀癌平HERCEPTIN®,加上化療藥剋癌易,用來治療轉移性乳癌、早期乳癌術前輔助治療。

標靶藥物非常昂貴,不符健保給付規定、或健保給付到期需要再用,一筆一筆自費支出,不知要再用多久,成效會如何,在在讓許多病友和家庭困窘不已。有買保險的也常在理賠時發現「怎麼會這樣?」

商業保險理賠嗎?

標靶藥物屬於化學藥物的一類,使用的劑型分為兩類:輸注型和口服型。

輸注型常見皮下注射、血管注射,用推注或點滴,到院治療,無需住院。按藥理性定期輸注,有一週一次,如爾必得舒ERBITUX®;有二周一次,如癌思停AVASTIN®;有三周一次,如賀疾妥PERJETA;有四周一次,如癌骨瓦XGEVA®。每次輸注時間半小時到二小時之間不等。

口服式有每日一次服用,如妥復克GIOTRIF®、泰嘉錠TYKERB®、基立克GLIVEC®;有每天兩次,如蕾沙瓦NEXAVAR®。在門診診療時開立一個月或其他週期的藥物,返家自行服用。

【實支實付型住院醫療保險】
因不符合「住院診療」條件,無法理賠。

【住院型癌症保險】
初次罹患癌症保險金為一筆給付,可供作初期自費標靶化療之需,但保額不高的話,保險金很快就會用罄。

●門診治療保險金:列有這個給付項目,於每次門診取得口服標靶藥物,給付定額門診治療保險金,但保單給付金額常在1千至3千元間,比起每次開一個月自費藥物動輒10萬元起跳,實在杯水車薪。

●化學治療保險金:於每次到院接受化療,給付定額化學治療保險金,常見保單給付金額在2千至5千間,比起自費化療輸注,例如治療乳癌的賀癌寧,每次輸注要價11萬元,每三周一次,連續半年得花上100萬;癌思停可合併化療藥物治療晚期轉移性乳癌、非小細胞肺癌,但健保不給付,按照健保支付價每次約3到4萬為準計算,向醫院自費注射時再加成下,每次5萬元上下,每兩周打一次。5千元的化療保險金跟5萬元的標靶化療藥價,長期怎麼可能吃得消?

巧門請賠是否可行?

有些病人在出院時以「帶藥出院」(出院時開立口服標靶藥物)、或「預購針劑」(出院時先結帳往後門診所需注射式標靶藥)方式,主張符合住院診療的條件,應該可以理賠。或是以自費身分住院,以進行注射式標靶化療,或再開立口服標靶藥。

實務上,保戶請賠常發生疑義。一般而言,出院時拿一定期間的藥物返家服用,有其治療上的需要,只是每次都先住院一兩天,再開藥出院,保險公司會要求提供更多資料以證明住院的必要性,從而主張不賠。預購針劑用於往後門診使用,也常被挑剔預購的合理性,保險公司在檢視保戶提供的收據明細後,會主張理賠住院該次注射藥費,不賠未用先買的藥費。

實支+住院癌險+一次給付癌險才是鐵三角

過去保單設計時無法預估目前的醫療技術,現在的保單再怎麼增列項目或放寬定義,也難以完全符合未來變遷,因此不限定治療項目,只要符合癌症定義就理賠,較能因應醫療變遷。

但也不代表以住院診療為理賠前提的保單可以棄而不用,當需要施行手術,當癌症復發、轉移,住院型保單仍能提供住院診療與長期抗癌上的保障。

因此,抗癌保單在規劃上必須兼具傳統與新式的結合,住院型結合一次給付型,住院型是長期作戰需要,一筆給付型供自由運用於包括標靶治療在內所需,長期調養和收入中斷的缺口,也能從一筆給付型得到所需的補償。近來非常熱門的失能扶助險,因癌症手術切除、化療放療造成胸腹部臟器、中樞神經系統機能障害,也提供了失能後的保障。

口服型標靶藥物 快覽+詳解(內為健保支付價,自費價需視各醫院再加成後計算)
https://goo.gl/A2Y6pW
注射型標靶藥物 快覽+詳解(內為健保支付價,自費價需視各醫院再加成後計算)
https://goo.gl/A2Y6pW

特別註明:

1.以上資料取自健保署藥品給付規定「第9節抗癌瘤藥物」、藥材專區「健保用藥品項查詢」、食藥署「藥物辨識資料查詢」,及藥廠公開仿單等。
2.資料蒐集期限為107.7.17止,不代表你所看到的是最新或正確無誤的。本網頁計畫定期更新。
3.本文和標靶藥物敘述不代表用藥準則或健保給付依據,請向專科醫師諮詢或親上健保署、食藥署網站查證。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:【弄懂保險篇】最新標靶藥物與藥價大搜,看這個就知道保險的問題

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