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出院後使用的自費藥物,賠不賠?

實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,當然包含住院施打的藥物。but!如果這個藥物是出院後使用的,這樣可以理賠嗎?

實支實付的理賠範圍

要討論這個問題之前,要先瞭解實支實付的理賠範圍,可以參考這三篇:

實支實付的保障內容是什麼?
實支實付保障範圍:示範條款說明
列舉式還是概括式?保險契約條款有幾種?

 

關於住院出院的藥物爭議,主要是依照「醫療費用」這個項目中的「醫師指示用藥」去做理賠(也就是俗稱的雜費)。

像下圖這張收據,近16萬的高額自費項目就是「藥費」,也就是屬於實支實付的理賠範圍。(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析

 

既然「藥費」是實支實付會理賠的範圍,那為什麼會有理賠爭議呢?原因出在:「有些藥物是出院後使用的。」

如何判斷是否為「出院使用」的藥物

其實從「醫療收據」本身是看不出來的。因為收據上面只會顯示「藥物費用」,並不會特別列出「住院用」還是「出院用」。

要從哪裡看到藥物的用途?

從病歷資料中的【出院指示】可以查詢,上頭會紀錄是否為「出院帶藥」,保險公司的理賠人員大多從這點來做判斷。

 

在一般情況的理賠,藥物費用的金額不要太過龐大,保險公司大多直接理賠,不會特別去查詢【出院指示】來看藥物的明細。

但如果今天出現高額藥物費用,保險公司就會要求查看病歷摘要,以釐清此藥物費用是住院時使用,還是出院後使用的。

爭議重點:出院使用的藥物賠不賠?

住院使用的藥物可以理賠,沒有問題。有問題的是,如果今天這個藥物是出院後使用的,那樣賠不賠呢?

保險公司拒賠的原因大多以:「實支實付理賠範圍僅限於住院,因此出院以後使用的藥物,不應該屬於理賠範圍。」關於這點大仁想從法院及評議中心(前後期)的案例來談。

法院與評議中心,前期看法

在實務上法院與評議中心前期的看法相同,都是認為「出院後的藥物不該理賠」。

臺灣高雄地方法院民事判決 100年度雄保險小字第3號

依原告陳稱:其餘5劑柳培林藥劑均是複診時所施打等語,足見系爭5劑柳培林藥物仍可在分次門診時分別開立,應無預先自費購買之必要,是系爭5劑柳培林藥物之費用,不符「住院診療所生之費用」,堪以認定。

白話翻譯:既然藥物可以門診時分別開立,那就沒有預先自費的必要,所以不屬於住院醫療費用。

關於這點評議中心早期的看法也是相同。

101年評字第002333號

條款已明訂保險範圍為住院期間所發生,依一般理賠實務,就被保險人於住院期間,經醫師指示而自費購買,作為出院後治療之用藥費用,即認定非屬保單之保障範圍。倘恣意擴張其保障範圍,除讓保險人之責任不易確定外,亦有違保單條款原本之精神,且偏離保單精算基礎。

白話翻譯:一般理賠實務不賠出院後的自費藥物,且這有違背保險精算。

法院跟評議中心的看法對不對呢?這點大仁先不點評,來看完法院與評議中心晚期的案例便會清楚。

法院與評議中心,後期看法

這則法院內容很多重點,所以大仁直接放上來:

臺灣新竹地方法院民事判決 103年度保險簡上字第2號

考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性,縱使病患出院後,仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病,且由醫療實務可知,病患依主治醫師之指示,住院期間預先支付一定期間藥物費用,於出院後再持續服用,以達住院期間就同一疾病治療之目的情形,並非罕見。

再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的,無非因疾病住院接受治療,且以疾病治癒為其目的,就醫療費用支出部分,期待就社會保險未給付之範圍,以該商業保險補足,是由此類保險契約之本質與機能、有利被保險人解釋原則而言,足徵系爭附約所稱住院期間所發生之費用,應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用(如耗材)部分,始符醫療行為本質及當事人投保系爭契約之目的。

上訴人雖主張依財團法人金融消費評議中心評議書見解及全民健康保險藥品給付規定,病患住院期間得取得出院後之用藥量,通常7天,至多不超過14天,慢性疾病亦僅最多取得30天之用藥量等語,查財團法人金融消費評議中心評議書之見解,固非無見,惟其並無拘束本院之效力。

白話翻譯(太重點了,以條列式說明):

(1)實務上住院期間預先支付後續費用是很合理的。
(2)以保險目的而言是補齊健保未支付的項目,包含出院藥物。
(3)評議中心的見解沒有拘束法院的效力。

這個法官大仁要給他一百分,講得太棒了。評議中心可能也是因為受到此判決的影響,而在後續的案件中採取類似的觀點。

首先保險公司同樣以不符合保險精算來做為拒賠的主張。然而,這個時候評議中心的看法轉變了,推翻自己過去的看法。

104年評字第001062號

經查,住院醫療費用保險金給付範圍僅約定「住院期間內所發生」,就「是否需為住院期間內所施用」並無約定,足見系爭保險附約條款約定尚非周延。

況且,其保險之目的在於使被保險人「住院」診療時,能獲得保險金之理賠,而給付目的係要補足被保險人住院診療時健保所不給付或被保險人須部分負擔之費用,而使醫療保險更臻完整。

就風險管理部分,就「住院醫療費用保險金」已設有最高補償限額,足認住院醫療費用經其精算設定理賠上限,以控制契約成立時所未預期之風險,實並無相對人所稱之違反保險契約條款精神及保險精算基礎之情形發生。

白話翻譯(太重點了,以條列方式說明):

(1)條款只有寫「住院發生」,並沒有寫「住院使用」,這種條款是有疑慮的。
(2)實支實付的目的是補足超過全民健保的醫療花費,出院自費藥物也符合此目的。
(3)實支實付有理賠金額上限,已在預期內,因此並無違反精算的問題。

大仁想說的,這則評議都幫我說完了。其實「出院後藥物」該不該賠,我自己的判斷標準有下列幾點:

(1)住院是否有其必要性(不是為了拿藥而特地住院一天)。
(2)該藥物是否有其必要性。
(2)數量是否異常(例如正常療程3個月結束,卻拿6個月的藥)。

如果符合上述三點,大仁認為就應該要理賠才對。是否住院內使用並非重點,重點是因為此次住院而產生的醫療費用(包含日後出院的藥物)能否得到應有的補償,才是需要去重視的地方。

保護消費者權益下的轉變

大仁有觀察到在近年來不管是法院還是評議中心,都開始會去思考消費者處於弱勢的一方。所以像是這篇談到的「出院後藥物」,以及「剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?」,都是一開始不賠,但後來看法才有轉變。

就像上面判不賠的法院判決,其實也有提到一個重點。

病患曾於本院接受柳培林藥劑注射,注射目的是為抑制女性荷爾蒙維持暫時性停經之狀態,本院建議病患術後持續追加6個月,28天1劑,該藥劑有無預先購買之必要是視病患需求等語,應認原告就其前開疾病,使用柳培林藥物治療有其必要性,應為整個治療療程之一部分。

既然是因為「這個疾病」才住院的,也有需要後續的療程,這樣將其藥物視為住院的一部分花費也無不可啊。可惜法官沒有延續這個說法做討論。

大仁認為評議中心支持該賠,這是一個好的改變。但仍有許多不合理的案件沒辦法得到合理的伸張,希望日後盡量不要再有類似的狀況發生。

結論

出院後的藥物是否應該理賠,目前仍無定論。但從法院跟評議中心的案例可以得知,目前已經有支持「出院後藥物」理賠的主張成功了。

如果你遇到類似的狀況,請好好把握自己的權益,大仁希望這篇的說明,能為你在爭取的路上給予一些幫助。

延伸閱讀:《想用實支實付理賠標靶藥物?先看過這篇再決定

PS:此篇案例及言論僅供參考,並非代表絕對的答案。每個案件狀況及條款不同無法一概而論,請依照個別契約條款及狀況去做處理。有問題可詢問相關業務及保險公司。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:出院使用的自費藥物,賠不賠?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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