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診斷書要寫「意外」才賠嗎?

【意外險爭議】(1)腳扭傷,保險會理賠嗎?
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【意外險爭議】(3)搬重物拉傷,意外險理賠嗎?

大仁在上篇留下一個問題:「保險公司如何知道你的拉傷,是不是意外造成的?」

保險公司又不是天神,怎麼會知道你的「拉傷」造成的原因是什麼呢?所以實務上就會有謠言出現:去跟醫師盧,在診斷書幫忙寫上「意外」才可以申請理賠?

醫生只能依照客觀事實開診斷書

醫生也不是天神,他怎麼會知道你的拉傷是怎麼受傷的?你拉傷的時候,他人又不在你旁邊看著。所以醫師的診斷書只能夠依照事實去開,例如你「拉傷」,那就是寫拉傷。

正常的版本長這樣:

 

保險公司想看到的版本長這樣:

 

醫生又不是在寫小說,怎麼會知道事故的現場長怎樣?不要再為難醫生開什麼「意外造成」的診斷證明書了(可參考醫師對此的實務說法)。

那問題就來了,醫生沒在現場,看不到你怎麼受傷的。保險公司也不在現場,當然也看不到。這樣怎麼證明你是「意外」受傷的呢?

病人的「主訴」很重要

大仁在之前有寫過《「主訴」拒賠,查不到病歷卻說你有病?》,談到不可以依照病人的「主訴」做為拒賠理由。

BUT!最關鍵就是這個BUT!

在面對意外事故時,因為除了「本人」以外,沒有人會比他更清楚事故的發生經過,所以這時病患的「主訴」就會變得非常重要。

 

所以當意外事故發生就醫的時候,請務必謹慎的說出你的「主訴」(說明事發經過)。主訴將會紀錄在病歷上頭。日後如果有爭議,可以從病歷去做為主張的依據之一。

評議案例參考:105年評字第000139號

 

白話翻譯:醫生沒在現場,無法判斷意外原因。所以可參考病患「主訴」做為依據。

申請書的「原因」也很重要

除了病歷的主訴之外,申請理賠的「原因」填寫也要特別注意。

 

最好描述清楚經過原因,跟「主訴」要相符合。

不要「主訴」說:跌倒受傷。
結果「原因」寫:車禍受傷。

這樣就尷尬了。所以請務必「說好主訴,寫好原因」。

保險公司還是拒賠怎麼辦?

當然事情沒這麼簡單,保險公司可能仍會以「非意外」來拒賠。這時就要請保險公司提出「證據」。例如「扭傷」不是意外造成的證據(這通常不是那麼容易證明)。所以這種小爭議,大多會在申訴後就解決了。

結論

意外險的理賠是有很大的灰色空間,連實務上目前也鮮少有一致認同的看法,因此當申請意外理賠時要特別謹慎。

扭傷或拉傷並不全然會是意外,也是有不屬於意外的扭傷跟拉傷,但這兩者之間如何辨別就是爭議所在。希望這系列的文章,能給予碰到意外爭議事故的朋友,一些參考上的幫助。

PS:實務理賠爭議請依照個案狀況而定,文章內容僅為理論上的討論參考,並非代表絕對的答案。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【意外險爭議】(4)診斷書要寫「意外」才賠嗎?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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