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癌友保單諮詢問題

王先生有附加在太太之F公司終身壽險主約下的癌症醫療終身保險附約,剛繳費滿20年不久,就因為膀胱癌做了刮除手術和化學藥物灌藥治療,理賠了保險金,第二次做膀胱鏡經尿道切片手術,保險竟不賠,向金融消費評議中心申請評議不成,因此來台灣癌症基金會「癌友保單公益諮詢」服務團隊諮詢。

事實經過:

腫瘤刮除後定期追蹤輔以灌藥療法

王先生是在105年10月診斷出罹患膀胱癌第一期,隨即在台大醫院施行膀胱刮除手術,搭配雞尾酒化學藥物灌注膀胱療法(MDP療法),以預防腫瘤再發。按台大醫院標準療法,刮除及灌藥後,必須定期膀胱鏡追蹤、尿液檢查,期程分別是術後第3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、48個月、及60個月,追蹤長達5年。

每次膀胱鏡檢查若一切正常,沒有膀胱癌再發,就接著進行連續三週,一周一次門診的MDP灌注。

組織切片不被認定為治療癌症手術

於是在106年5月定期膀胱鏡檢查同時,醫生以手術方式切片膀胱部分組織,大小0.3X0.1X0.1公分,病理檢驗報告為慢性發炎。申請理賠後,F公司認為組織切片手術雖是外科手術,目的是病理組織檢驗,並非在直接治療癌症或併發症,無法理賠。王先生認為定期追蹤是此型膀胱癌標準治療,以便配合再灌藥,是屬於治療的一環。

評議中心評議決定書表示:「尿道膀胱切片手術並非為『以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的』之外科手術,而其目的在於檢查而非為了治療。……中心尚難為有利申請人之認定」。

保險公司有意以協議方式融通理賠一次,其後相同情況切片手術不再融通理賠。諮詢服務人員向王先生分析組織切片手術是治療中的檢驗方法,與膀胱腫瘤刮除手術不同,後者直接消滅腫瘤,達到治療目的;前者只是將疑似病灶取得極少部分組織,目的非治療,而是檢驗。建議王先生不妨接受F公司的協議。

什麼保單能賠組織切片手術?

壽險公會住院醫療費用保險單示範條款,關於「手術醫療費用保險金的給付」,係「被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院『診療』時,本公司按被保險人住院期間內所發生……」。

什麼是「診療」?是指「對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療」,所以像以手術方式做組織切片,雖是檢查為目的,但符合了診療定義(壽險公會)。

有含手術給付的住院醫療保險、手術醫療保險,只要是契約中使用「診療」,手術項目表有列,或手術項目表未列,約定比照健保手術節點數、比照表內其他程度相當手術,以檢查為目的的手術就能賠。需要再留意是否限制於住院時發生,範圍有無包括門診,或是否有融通門診手術給付。

不同保險商品設計解決不同風險需求,面對醫療面貌越來越多樣的趨勢,以不同功能保障的保險組合來規劃,值得保戶多加重視。

(取材自本站與台灣癌症基金會合作「癌友保單公益諮詢」諮詢個案)

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

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作者簡介_Goodins好險在這裡

《Goodins好險在這裡》致力於保險資訊的公開、透明,專注於醫療實際統計發現的健康風險,以聊健康談保險的風格,讓更多人可以了解適合自己的健康保險,妥善為自己與家人的未來做好規劃與準備,永保健康的生活與幸福。提供規劃建議、理賠疑問、保單診斷等諮詢服務,並已與台灣癌症基金會公益合作,爲癌症病友理賠、醫療計畫等問題提供面談服務與義務協助。

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