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癌友保單諮詢問題

癌友L小姐來問:我因甲狀腺癌採用放射碘治療,在醫生許可下自費住院先施打促甲狀腺素,我的保單住院病房日額及實支實付部分,保險公司說從非健保身分住院,就可看出沒有住院必要,所以不賠。我該怎麼主張權益?還有另一家保險公司保單會不會也不賠?

處理結果:

兩家保險公司後來根據L小姐提出的說明及資料,一家核實理賠,一家協議以慰問金方式理賠,L小姐同意保險公司的處理方案。

案情分析:

住院服用碘131健保會給付

甲狀腺癌病人切除甲狀腺後,屬於中高危險群,或有復發、侵犯周邊時,適合服用放射線同位素碘131藥物,運用殘餘甲狀腺組織還能吸收碘的特性,讓碘131破壞殘餘的甲狀腺組織。服用碘後需住在核醫病床隔離3天,以防止病人身上幅射污染環境和親近的人,而住院碘131治療屬於健保給付範圍。

施打促甲狀腺素需要自費

碘131治療前需停止使用甲狀腺素藥物(T4)4到6週,甲狀腺素本來是幫助甲狀腺切除的癌症病人,補充缺乏的甲狀腺素,但停藥後遺症不小,包括精神變差、代謝異常、貧血,甚至可能刺激腫瘤生長。如果施打基因重組促甲狀腺素,則不必停藥,是目前碘131治療普遍認為對病人較好的方法,只是健保不給付促甲狀腺素,打一劑約要自費2萬,打二劑需4萬。

L小姐在106年手術後做過一次碘131治療,107年3月追蹤時續行治療,醫生認為打促甲腺素可能會有併發症,於是安排L小姐自費住院2天以便觀察,第3天辦出院,同日轉為健保身分住院服用碘131,服用後住進核醫病房隔離3天,第5天出院。健保身分住院無理賠疑問,但自費住院包含促甲狀腺素藥物約5萬的費用卻無法獲賠。

一紙藥物仿單助保戶佐證住院必要性

甲保險公司認為促甲素施打完就可回家休息,不需要住院,而保戶用自費身分更可見缺乏住院的必要性。只是甲公司並未提出缺乏「住院必要性」醫療上的佐證。

雖然有的病人以門診方式打促甲素,但部分病人可能有併發症的顧慮,有住院觀察需要。根據L小姐所施打的Thyrogen促甲素藥品仿單,可能的併發症有誘發甲狀腺亢進、中風、腫瘤突然快速增大,並可能有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、疲倦等副作用,藥物使用警語提到:「醫生要告訴病人THYROGEN造成的甲狀腺機能亢進可能會有嚴重後果,需考慮在THYROGEN給藥期間以及給藥後住院觀察」。

本站諮詢顧問提供建議後,L小姐向甲保險公司表達異議,並另向乙保險公司請賠。L小姐均應兩家保險公司要求補提供自費住院病歷資料,也提供藥物仿單佐證住院必要性。最後乙保險公司依實支實付住院醫療保險約定限額內理賠自費住院的折數(65%),甲保險公司日額型及實支實付型賠款,與L小姐協議採「慰問金」的方式和解。

理賠法門多,保戶投保可重視招攬人能力

住院醫療險約定「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」往往有理賠疑義時,常發生在到底有沒有入住醫院的必要性,保戶投保時除應理解不是有住院就會理賠外,也可衡量自己處理理賠疑義的能力,或選擇較有專業能力與熱忱協助保戶處理理賠的招攬人員。

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本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:甲狀腺癌 自費住院打促甲素竟不賠,一張紙讓保險公司沉默了

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