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「診所」不行!要在醫院才賠門診手術?

大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題,然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時,是否有不同的答案?那麼,一樣看下去囉!

 

先看條款是否有門診手術

大仁先介紹針對「門診手術」會理賠的兩個險種:

(1)手術險

 

(2)有門診手術條款的實支實付醫療險

 

以上兩種為常見會理賠門診手術的條款(延伸閱讀:實支實付的保障內容是什麼?)。

醫院與診所的定義

示範條款僅對「醫院」有定義,對「診所」並無定義。但由於示範條款的定義源自於醫療法,所以實務上若有涉及「診所」的理賠大多也是參照辦理。

 

不過問題就來了,如果條款僅提到「醫院」並沒有提到「診所」。而被保險人在「診所」做的門診手術,是否應該理賠?

保險公司說診所不賠,醫院才賠!

這是大仁前幾天剛碰到的實際案例:

 

這個被保險人在「診所」做門診手術,去申請理賠的時候保險公司說「在醫院」才賠,診所不賠!如果是你,遇到保險公司的說法該如何處理?

重點應該放在「手術的治療事實」

保險契約既然已經約定「理賠門診手術」,那重點就應該放在有沒有治療的必要,及是否施行手術這兩點上。

(1)有治療的必要
(2)有確實施行手術治療

符合上述兩點就應該要理賠。至於是否「醫院」做的門診手術,並非重點。

 

大仁以評議中心的案例做為參考:101評字第000334號

 

白話翻譯:條款沒有將診所排除,所以在診所做門診手術也應該理賠。

此種條款應違反保險法的規定

若條款已經約定理賠門診手術,依照正常合理判斷,大家都會認為只要做門診手術就會理賠了。如果只在醫院做才會賠,反而是與大眾觀點相異的。

依照保險法第54-1條,其約定僅限「醫院」應為無效:

保險契約中有左列情事之一,依訂約時情形顯失公平者,該部分之約定無效:
一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者
三、加重要保人或被保險人之義務者
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者

大仁認為至少違反上面兩點:

第一:免除或減輕保險人義務

限制「醫院」的原因主要是防範保險詐欺,例如跑到診所動「心臟移植」這類大手術(誇飾),依照合理判斷診所能動的手術有限(看器材設備跟人員),所以限制「醫院」可以省去保險公司調查的義務(減輕義務)。

第二:加重要保人或被保險人之義務者

這種約定等於擴大保險公司不理賠的範圍(原本門診手術就該賠,在診所做反而變不賠),變相加重被保險人「一定得找醫院做手術」的義務。(假設偏遠地區沒醫院,只有診所,但這個手術診所就能做了,被保險人卻為了要申請理賠千里迢迢跑醫院,這不是加重義務,什麼才叫加重義務?)

所以綜合上述兩點,大仁認為「在醫院的門診手術才賠」的約定違反保險法第54-1條的規定,應為無效條款。

重點是治療行為,不是場所!

如果真如保險公司所言,只有在醫療法規定的醫院才能賠,那請問在國外就醫的時候,國外哪間醫院有台灣的醫療法適用?那樣難道就不符合「醫院」定義,就不用賠了嗎?

 

當然不是!重點應該放在是否「有必要接受治療」以及「確實有接受治療」這兩點上面嘛!通過「國外就醫」的這個例子更可以充分顯示出,保險公司執著「醫院」這個定義是非常不合理的,也是加重被保險人義務。

從常理來看

講完冰冷的法條,我們改從常理來看。

目前醫療科技日新月異,很多原本需要住院的手術已經改由門診手術替代了。然而許多「醫術高超」的醫師也都紛紛自行出來立業,在這種環境下診所能夠取代醫院的項目已經越來越多。如果條款僅限制醫院,反而變相縮減保險公司的理賠責任,這對被保險人來說是不公平的。所以被保險人在「診所」動門診手術,保險公司也應該依照條款理賠才對。

以下大仁以誇飾舉例讓大家思考:

假設科技進步,醫療設備都變超級先進,只需要一個皮箱就可以解決所有手術。這時「診所」不賠的話,那還有什麼能賠的呢?

結論

只要條款有給付「門診手術」,就應該以「是否施行必要性手術」為判斷標準。至於醫院或診所,真的不是重點。

至於醫療險條款只有「住院手術」,那麼動「門診手術」該不該賠?這又是另外一篇文章了。

備註:理賠爭議得依照個案情況及契約條款分別判斷,此篇內容僅供參考。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:「診所」不行!要在醫院才會賠門診手術?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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