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是否有聽過「健保要病人自行負擔、不屬健保保險給付範圍的費用,商業醫療險來賠」、或是「自費身分住院治療,也會打六五折賠」這些說法?那知不知道當住院欠缺必要性時,保險可不會賠?本文藉三件打PRP、睫毛倒插手術、表淺胃炎住院理賠故事來說明。

住院3天打PRP

保戶甲因右肩關節痛,在部立屏東醫院自費住院三天,接受「電腦斷層指引高濃度血小板血漿右側融解手術」,這是一種叫PRP注射高濃度血小板血漿療法,球后戴資穎因肩關節夾擠症,也打過PRP。

保戶有終身醫療險、定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險等,申請理賠被拒,申請評議中心評議,結果認為「高濃度血小板血漿一般為門診注射,不需住院,從所附的病歷無法認定有住院必要性。」判保戶請賠無理由。

住院8天矯正「睫毛倒插」

保戶乙已投保終身醫療日額保險十多年,在屏東寶健醫院就診,

105年11月因接近下唇處有顆0.5X0.3公分小腫瘤,自費住院五天手術切除;
105年12月因俗稱睫毛倒插的下眼瞼老化性眼瞼內翻,自費住院七天做右眼瞼矯正手術,
106年2月續因左眼左上眼瞼老化性眼瞼內翻,自費住院八天做眼瞼矯正手術。

保險公司認賠三次外科手術保險金,但住院日額等保險金不賠,保戶於是向評議中心申請三件評議案,結果都是保險公司不用賠。

保戶乙的病歷上都有記載,醫生沒要求住院,是病人要求的。評議中心醫療顧問認為下唇小腫瘤切除、兩眼下眼瞼內翻矯正手術門診即可進行,不需住院。

無肺炎及表淺性胃炎住院12天

保戶丙投保多年定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險,106年2月因為肺不舒服、急性胃炎等症狀,在台北市立陽明醫院住院十二天,做了糞便潛血、胃鏡檢查,腸胃道有很輕微的發炎反應,微量出血,胸部X光檢查無肺炎、無咳嗽、咳痰、胸痛等症狀,體溫、白血球值等正常,住院期間僅支持性治療,沒有打過抗肺炎的抗生素。

雖然是醫生的診斷下住院,但保險公司認為無住院必要性而不賠。狀告評議中心,評議結論說看不出來保險公司有哪裡不對。

住院醫療理賠四條件

住院醫療保險以「住院」診療為理賠前提,所謂「住院」,通常約定了四個必須條件:

1.經醫師診斷
2.必須入住醫院
3.正式辦理住院手續
4.確實在醫院接受治療

而儘管醫師診斷認為必須住院,或接受病人自費住院,醫生此一診斷還必須是按照一般醫理、具有相同專業的醫師、在相同情形下、會做的相同判斷。

打PRP、唇下小腫瘤切除、眼瞼矯正、表淺性胃炎,一般都在門診進行,不用住院。

保險發揮保障功能,注意這三點

買保險是為了以備不時之需,希望能適時發揮保障功能,也要符合基本規範要件,事先明白以下三要點,就變得很重要:

✔主動要求自費住院,醫生有時基於維護專業與中性立場,會將病人要求記載入病歷中,加上病情未到住院程度,最易被拒賠。

✔有沒有必要住院,還是交由醫生專業診斷,通常醫生也會以能否申請得到健保給付來評估。若真有必要,雖健保不給付,病情狀態多會在病歷中看到,後續的保險請賠較有有利的基礎。

✔可以補足會給付門診手術的保險來解決,像定額給付住院及門診手術保險、限額給付門診手術的實支實付住院醫療保險。

(案源:106年評字第851號、1511號、1372號、1376號、1377號)

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

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