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圖片來源:photo-ac.com

在健康檢查時發現有「血壓異常」,這時告知範圍應該是「健康檢查的兩年內」,還是「接受醫師治療、診療或用藥的五年內」?

這就是(番外篇)要談論的,也是「健康檢查系列」的最後一篇文章。

這篇會把整個思考脈絡做一個統整,因此建議你重新閱讀(上中下篇),再回過頭看這篇才能夠擁有完整的概念。

告知事項中的「健康檢查」如何判斷(上篇)?
告知事項中的「健康檢查」如何判斷(中篇)?
告知事項中的「健康檢查」如何判斷(下篇)?

如果都看完的話,最後精彩的(番外篇)來囉!

在(下篇)大仁留下最後一個問題:

「健康檢查」時發現「血壓異常」,告知範圍應該是:

(1)「兩年內」健康檢查異常?
(2)「五年內」接受醫師治療?

這次大仁一樣分成兩個區塊來解析:

第一、保險契約的理論
第二、實務上怎麼認定

第一、保險契約的理論

大仁在(告知事項中的「健康檢查」如何判斷(上篇)?)開頭就先闡明,台灣是採取「書面詢問主義」,也就是一切的告知義務範圍都應該依照書面詢問的事項而定。

有問的 → 屬於告知範圍(不過這點也有例外,大仁將會在另外的文章說明)。 沒問的 → 不屬於告知範圍。

所以書面詢問沒問到的,保險公司不能藉此主張說在告知範圍,解除被保險人契約。

然而回過頭來看兩者之間的差異。

「兩年內健康檢查」的目的跟要件:

目的:非因特定疾病所做的檢查
要件:兩年內 + 健康檢查異常 + 被建議做其他檢查或治療

「五年內接受醫師治療」的目的跟要件:

目的:因特定疾病或身體不舒服而就醫
要件:五年內 + 特定疾病 + 接受醫師(門診、治療、檢查、用藥、手術等都算)

從上可以得知兩者的目的與要件都不相同,所以兩者不可一概而論。

回到問題的重點:

Q:我做健康檢查時發現血壓異常這樣如何判斷?

其實答案很簡單,如果你有看完一整個系列就會明白,一切依照書面詢問的回答就好。

大仁直接舉例,再從這個例子延伸討論兩者差異。

小明一年前有接受健康檢查,發現血壓異常,被醫師建議接受其他檢查。

1.首先從「健康檢查」來看

「健康檢查」有三大要件:(兩年內)+(檢查異常)+(被建議接受其他檢查或治療)

所以如果符合上面三個要件,那就在告知範圍。

例如:一年前接受健康檢查(兩年內),有血壓異常的狀況(檢查異常),醫師建議做進一步的檢查(被建議接受其他檢查或治療)。

上面的例子,當然在「兩年內健康檢查」的告知範圍中。

2.再從「五年內接受醫師治療、診療或用藥」來看

這項有三個要件:(五年內)+(特定疾病)+(接受醫師診治或用藥)

如果符合上面三個要件,就在告知範圍。

例如:一年前接受健康檢查(不符合),有血壓異常(特定疾病),醫師建議做進一步的檢查(不符合)

為什麼第一項跟最後一項是(不符合)

原因在於第一項是詢問「健康檢查」,而非「接受醫師治療、診療或用藥」,因此「健康檢查」,不在這項的告知範圍。

最後一項醫師建議做進一步的「檢查」,這個檢查也不屬於健康檢查。

原因在於「健康檢查」是「非因特定疾病所做」的。而此項醫師建議已經是「因特定疾病所做」的檢查了。

所以答案已經非常清楚了。

如果是「不是因為特定疾病所做的檢查」即為健康檢查,也就是告知範圍「兩年內」。
如果是「因為特定疾病所做的檢查」即為醫師診治,也就是告知範圍「五年內」。

所以在健康檢查發現「血壓異常」的告知範圍,應為「兩年內」,而非書面詢問的「五年內」。

雖然兩者都有涉及,但終究是詢問不同的事項,因此要回歸書面詢問上面去做解釋。接下來大仁從「金融評議中心」的裁定跟「法院訴訟判決」來做實務上的驗證。

第二、實務上的認定

首先從金融評議中心的兩個案例,以及一則法院判決來作為實務上的驗證。

金融評議中心評議書:【104年評字第000298號】

經本中心詳細檢閱系爭保單之健康告知事項後,發現申請人並未有違反告知義務之情形,理由分述如下:1.關於相對人主張申請人未誠實告知「2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」部分,就上開詢問事項可知,該詢問的重點在於「二年內」、「因健康檢查有異常情形」及「被建議接受其他檢查或治療」,本案被保險人係投保前一年直接就醫求診,並非進行健康檢查,與上開詢問事項前提有別,相對人尚難以此主張申請人未誠實告知。

師爺白話翻譯:直接就醫求診(因特定疾病就診),跟健康檢查(非因特定疾病檢查)不同。

金融評議中心評議書【102年評字第001467號】

申請人於99年8月4日並非因肝功能異常就診,而是他症併進行健康檢查而發現肝功能指數值異於標準值,申請人並無要保前因肝功能異常的任何就診紀錄,亦無任何應告知事項未告知,是相對人主張違反告知義務解除契約,全然無據,自不合理。

師爺白話翻譯:健康檢查發現肝功能異常,是健康檢查的告知事項,不是肝功能異常的告知事項。

台灣高等法院臺中分院:九十三年度保險上易字第三號

辯稱要保書所稱健康檢查有異常情形應包含因一般疾病就診但醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者云云,然上開函示所指之第二種情形應係指「『經健康檢查後,』經醫師要求或建議做進一步追蹤、檢查或治療者。」之情形,方能與該函示係為解釋何謂『健康檢查有異常情形』之目的相符,上訴人以此函欲證明其所辯,核非可採。

師爺白話翻譯:「健康檢查後」跟「一般疾病就診但醫師要求檢查」不同。

簡單來說,如果「健康檢查」與「一般就診」不同,告知範圍當然也不同。不過這中間藏有一個陷阱,大仁在下面的相關問題將會提到:

Q:我做健康檢查時發現血壓異常,這樣如何判斷?

在健康檢查時發生的,就是屬於健康檢查的告知事項。保險公司不能用健康檢查有發現的疾病,來視為其他的告知事項。

例如:健康檢查後發現「血壓異常、糖尿病」等,雖然這些都是在「五年內」的告知事項中,但因為是健康檢查發現的,所以應該屬於「兩年內健康檢查異常」這個告知範圍。

Q:我做完健康檢查後發現血壓異常,但沒有回去複檢?

大仁在系列文章已經提到,重點在於「被建議做其他檢查或治療」。所以只要有「被建議」,不管你有沒有回去做檢查治療,都在告知範圍中。

Q:我做完健康檢查後發現血壓異常,我也回診了?

這就是大仁提到的陷阱,也是整篇文章最重要的重點。

以下請注意觀看,最好看三次
以下請注意觀看,最好看三次
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如果你在「健康檢查」發現高血壓,這時屬於「兩年內」告知範圍。這點上面已經充分說明了,不清楚的話重看一遍。

但問題來了,如果做完「健康檢查」後,病人回診去做相關檢查或治療,這個時候,告知範圍將會變成「五年內」。

因為健康檢查時發現高血壓,這時是屬於「檢查後,還沒回診」的狀態。因此告知範圍是「兩年內」的健康檢查異常。

但如果你回診了,就會變成「檢查後+回診」的狀態。此時的告知範圍就是「兩年內」+「五年內」(這次的回診已經是因為特定疾病而接受醫師診治了)。

大仁總結一下重點如下:

(1)「健康檢查」發現高血壓,且被建議要做檢查或治療。此為「兩年內健康檢查異常」的告知事項(不管有沒有去檢查,都在告知範圍)。

(2)健檢發現高血壓,被建議要檢查,而且也去檢查了。此為「五年內接受醫師治療、診療或用藥」的告知事項。

(3)所以判斷標準在於,後續是否有去做檢查或治療。

健康檢查後【沒有回診】→「兩年內健康檢查」需告知。
健康檢查後【有回診】→「兩年內健康檢查」需告知 + 「五年內接受醫師診治」需告知。

這是告知範圍非常細節,也非常容易忽略的重點。

大仁建議你看到這邊,再回過頭重新看一次文章,這樣才不會搞混兩者之間的差異。也才會明白為何大仁強調「健康檢查後的回診」會影響到告知範圍。

談到這邊整個「健康檢查系列」的文章就告一段落了。關於告知義務與理賠時應該注意的重點眉角還有很多,大仁將於之後的文章一一說明,希望對大家有所幫助。

PS:此系列文章僅供參考,實務告知範圍請依照個案狀況而定,文中無法將所有狀況涵蓋進來,關於投保時相關問題請自行詢問專業的業務及保險公司核保人員。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:告知事項中的「健康檢查」如何判斷(番外篇)?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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