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保險公司說牙齒一顆賠5000?怎麼辦?

大仁先前寫了兩篇解答牙齒的理賠爭議。

牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!
牙齒理賠,關於醫療實支實付

很多朋友遇到相似的問題,大仁都是提供這兩篇給予參考協助。不過這次換成大仁自己的客戶碰到了。

因意外事故不幸撞斷牙齒,裝置義齒總共花費2萬。結果收到理賠明細表,保險公司僅給付5000元。

大仁致電給理賠部,希望得到一個合理的解釋,對話內容如下:

我:「被保險人意外實支額度有3萬,請問為什麼只給付5000元?」

理賠人員(錯誤1):「這是公司規定,其他保險公司也都這麼理賠的,不信你看《人身保險問答集》就知道。」
理賠人員(錯誤2):「義齒也不是醫療費用啊,我們願意理賠5000元已經很好了。」
理賠人員(錯誤3):「你看強制險對義齒也不是醫療費用啊。」

講到這邊我想沒什麼好說的了,先申訴就對了。於是寫了一封申訴函,裡面論述為什麼應該理賠全額,而非限制額度。結果隔沒多久,保險金就順利全額理賠下來了。

在這邊大仁要解釋一下上面三個錯誤的爭論點:

1.錯誤引用《人身保險商品Q&A問答集》

 

大仁之前就有說明過《人身保險問答集》僅為規範被保險人住院時的牙齒手術應以當次治療為目的(簡單來說就是你不能因為腸胃炎住院,然後順便看牙齒來申請理賠)。

此條跟意外實支實付是否理賠牙齒根本一點關係都沒有。

2.義齒是醫療費用的一種

關於這點大仁運用法院判決來說明會更有力道。

臺灣臺北地方法院小額民事判決:104年度北保險小字第28號

 

白話說明:條款沒排除牙齒等費用,依照保險法第54條解釋,牙齒應屬保障範圍。所以理賠人員說「義齒」不是醫療費用,是不合理的。(延伸閱讀:《你一定要知道的保險帝王條款!》)

3.義齒在「強制險」也是醫療費用

在強制險的給付項目主要有三項:

(1)傷害醫療費用給付
(2)殘廢給付
(3)死亡給付

 

其中針對「義齒」的給付最高限額有5萬(一顆1萬)。

 

所以「義齒」是否為「醫療費用」?當然是啦!(延伸閱讀:《【強制汽車責任保險】關於強制險的兩三事》)

總結

就連大仁自己處理都會遇到理賠人員的錯誤說法,若一般消費者又有何能力判斷對方所言真假呢?僅以這篇給予那些因為遇到「牙齒理賠爭議」需要幫助的朋友。

牙齒理賠申請重點

對於「意外」實支實付,沒除外,應該要在額度內理賠。
對於「醫療」實支實付,看是否有另外的約定限額,在額度內應理賠。

以上,希望對你有幫助。如果真的有這類的問題不曉得該如何處理,也歡迎找大仁詢問。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:牙齒一顆只賠5000?理賠實務分享


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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