用新式藥物抗癌,保險公司卻以「非化療」拒賠!30歲雙寶媽如何討回17萬理賠

撰文者Goodins好險在這裡
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癌友保單諮詢問題

三十多歲的T小姐因為乳癌第四期轉移骨頭,接受俗稱補骨針的藥物注射治療,保險公司說不算化學治療。後來看過本站專文「癌症險化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!」,並向台灣癌症基金會癌症病友保單公益諮詢提出服務申請,最終與保險公司達成理賠協議。究竟怎麼回事呢?

處理經過

育有兩名子女的T小姐,多年前不幸發生乳癌,做過荷爾蒙藥物塔莫西芬口服治療。後來乳癌惡化到第四期,轉移到骨頭,醫生採用卓骨祂Zometa®、標靶藥物、停經針、抗荷爾蒙藥四種藥物合併治療,除標靶藥物為口服外,其他三種皆門診注射,僅卓骨祂與化學治療輸注方式一樣,需靜脈點滴注射,輸注時間15分鐘,約三到四周做一次,近三年共靜脈注射37次。停經針與抗荷爾蒙藥物為一般皮下打針方式。

長期抗癌散盡錢財,保單理賠卻出現障礙

孩子仍年幼的T小姐積極抗癌,無奈長期抗癌花了不少錢,亟需保單提供保障。她向保險公司理賠單位、業務員詢問她的「癌症醫療終身保險附約」能否理賠,得到的答案是門診皮下注射停經針、抗荷爾蒙藥、拿口服標靶藥,可視為「門診治療保險金」理賠,每次3,000元。至於卓骨祂不算化學治療,無法採認理賠每次4,800元的「化學治療保險金」。

107年年初她讀到本站「癌症險化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!」一文後,提出諮詢服務申請,顧問協助釐清爭執重點,提供申訴主張建議。T小姐據此要求應理賠她37次化學治療保險金共17萬餘元。

補骨針卓骨祂是可治癌的化學製劑

過去像乳癌移轉骨頭,傳統治療方式包括化療、放療、手術或支持性的止痛針等,但不能增加骨吸收率,也無法預防後續骨病變。新式的療法不用傳統化學藥物,而是使用雙磷酸鹽類的化學製劑,如卓骨祂,俗稱補骨針,和荷爾蒙藥物一起治療,就不用再做傳統化療。

卓骨祂屬於標準癌症治療併用的化學製劑,適用於固體腫瘤發生骨轉移,並可治療因癌症引起的高血鈣併發症。所以除了能抑制癌細胞在骨内生長的環境,跟其他治癌藥物可協同作戰,可抑制癌細胞附著和侵入的活性。

取自Zometa®仿單
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諮詢顧問提出有利主張助保單理賠

對於保險公司主張補骨針非治療癌症,且不屬於化學治療,諮詢顧問主張,卓骨祂雖不是傳統化學治療使用的藥物,但與傳統化學治療有相同目的,即在促使癌細胞凋亡或阻礙癌細胞生長功效,施行方法亦同,且屬「化學之藥物」,保單既未定義什麼是「化學藥物」,則保戶使用卓骨祂,符合保單約定「以治療癌症為目的」、「由施行化學治療之合格醫療專業人員」、「點滴方式」、「化學治療」等。

此外,卓骨祂係用來替代傳統化學藥物治療,若不使用卓骨祂,亦需使用傳統化學藥物治療,只因醫學科技進步,倘若只限被保險人只能使用傳統化學藥物治療,而不能採行較傳統化學藥物更好效果的新式化學藥物治療,不啻有反科學之疑,亦限制保戶享有較佳醫療的權利。

台灣癌症基金會與本站合作義務諮詢

T小姐檢附本站文章、法院相關判決、台灣癌症基金會等佐證資料,詳列主張請求保險給付。結果該保險公司有善意回應,與T小姐達成協議。

T小姐寄來感謝函,其中提到:

有關Zometa理賠申請案歷經波折,折騰許久終於結案了,感謝您們百忙之中不辭辛苦,提供寶貴意見,您們真的很專業……。因為有您的協助,讓我在生病身心俱疲、六神無主,龐大金錢壓力之下,覺得自己不孤單,有許多人和我們這些癌友站在同一陣線,出錢出力,好開心,真的好感恩!!

癌症病友保單公益諮詢服務,係由財團法人台灣癌症基金會與「好險在這裡」共同合作,每周三、周五下午提供義務諮詢服務,幫助癌友在治療前先掌握保單給付範圍,有利與醫生討論醫療方案,或於治療期間發生保單理賠疑義時,可透過諮詢平台尋求協助。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:補骨針治療癌症骨轉移,應可主張理賠化學治療金

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