藥費近16萬!「實支實付」不賠出院後的自費藥物?從案例看:拿得理賠有3要件

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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出院後使用的自費藥物,賠不賠?

實支實付可以理賠住院時的相關醫療花費,當然包含住院施打的藥物。but!如果這個藥物是出院後使用的,這樣可以理賠嗎?

實支實付的理賠範圍

要討論這個問題之前,要先瞭解實支實付的理賠範圍,可以參考這三篇:

實支實付的保障內容是什麼?
實支實付保障範圍:示範條款說明
列舉式還是概括式?保險契約條款有幾種?

關於住院出院的藥物爭議,主要是依照「醫療費用」這個項目中的「醫師指示用藥」去做理賠(也就是俗稱的雜費)。

像下圖這張收據,近16萬的高額自費項目就是「藥費」,也就是屬於實支實付的理賠範圍。(延伸閱讀:何謂醫師指示用藥?實支實付條款解析

既然「藥費」是實支實付會理賠的範圍,那為什麼會有理賠爭議呢?原因出在:「有些藥物是出院後使用的。」

如何判斷是否為「出院使用」的藥物

其實從「醫療收據」本身是看不出來的。因為收據上面只會顯示「藥物費用」,並不會特別列出「住院用」還是「出院用」。

要從哪裡看到藥物的用途?

從病歷資料中的【出院指示】可以查詢,上頭會紀錄是否為「出院帶藥」,保險公司的理賠人員大多從這點來做判斷。

在一般情況的理賠,藥物費用的金額不要太過龐大,保險公司大多直接理賠,不會特別去查詢【出院指示】來看藥物的明細。

但如果今天出現高額藥物費用,保險公司就會要求查看病歷摘要,以釐清此藥物費用是住院時使用,還是出院後使用的。

爭議重點:出院使用的藥物賠不賠?

住院使用的藥物可以理賠,沒有問題。有問題的是,如果今天這個藥物是出院後使用的,那樣賠不賠呢?

保險公司拒賠的原因大多以:「實支實付理賠範圍僅限於住院,因此出院以後使用的藥物,不應該屬於理賠範圍。」關於這點大仁想從法院及評議中心(前後期)的案例來談。

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