癌症組織切片,保險公司以「非治療」拒賠!從案例看:哪種保單才有理賠

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癌友保單諮詢問題

王先生有附加在太太之F公司終身壽險主約下的癌症醫療終身保險附約,剛繳費滿20年不久,就因為膀胱癌做了刮除手術和化學藥物灌藥治療,理賠了保險金,第二次做膀胱鏡經尿道切片手術,保險竟不賠,向金融消費評議中心申請評議不成,因此來台灣癌症基金會「癌友保單公益諮詢」服務團隊諮詢。

事實經過:

腫瘤刮除後定期追蹤輔以灌藥療法

王先生是在105年10月診斷出罹患膀胱癌第一期,隨即在台大醫院施行膀胱刮除手術,搭配雞尾酒化學藥物灌注膀胱療法(MDP療法),以預防腫瘤再發。按台大醫院標準療法,刮除及灌藥後,必須定期膀胱鏡追蹤、尿液檢查,期程分別是術後第3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、48個月、及60個月,追蹤長達5年。

每次膀胱鏡檢查若一切正常,沒有膀胱癌再發,就接著進行連續三週,一周一次門診的MDP灌注。

組織切片不被認定為治療癌症手術

於是在106年5月定期膀胱鏡檢查同時,醫生以手術方式切片膀胱部分組織,大小0.3X0.1X0.1公分,病理檢驗報告為慢性發炎。申請理賠後,F公司認為組織切片手術雖是外科手術,目的是病理組織檢驗,並非在直接治療癌症或併發症,無法理賠。王先生認為定期追蹤是此型膀胱癌標準治療,以便配合再灌藥,是屬於治療的一環。

評議中心評議決定書表示:「尿道膀胱切片手術並非為『以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的』之外科手術,而其目的在於檢查而非為了治療。……中心尚難為有利申請人之認定」。

保險公司有意以協議方式融通理賠一次,其後相同情況切片手術不再融通理賠。諮詢服務人員向王先生分析組織切片手術是治療中的檢驗方法,與膀胱腫瘤刮除手術不同,後者直接消滅腫瘤,達到治療目的;前者只是將疑似病灶取得極少部分組織,目的非治療,而是檢驗。建議王先生不妨接受F公司的協議。

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