商周財富網 個人理財 保險 醫師診斷需住院治療...竟拿不到理賠!3案例:買醫療險輕忽這3點,保險公司不用賠

醫師診斷需住院治療...竟拿不到理賠!3案例:買醫療險輕忽這3點,保險公司不用賠

撰文者Goodins好險在這裡
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是否有聽過「健保要病人自行負擔、不屬健保保險給付範圍的費用,商業醫療險來賠」、或是「自費身分住院治療,也會打六五折賠」這些說法?那知不知道當住院欠缺必要性時,保險可不會賠?本文藉三件打PRP、睫毛倒插手術、表淺胃炎住院理賠故事來說明。

住院3天打PRP

保戶甲因右肩關節痛,在部立屏東醫院自費住院三天,接受「電腦斷層指引高濃度血小板血漿右側融解手術」,這是一種叫PRP注射高濃度血小板血漿療法,球后戴資穎因肩關節夾擠症,也打過PRP。

保戶有終身醫療險、定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險等,申請理賠被拒,申請評議中心評議,結果認為「高濃度血小板血漿一般為門診注射,不需住院,從所附的病歷無法認定有住院必要性。」判保戶請賠無理由。

住院8天矯正「睫毛倒插」

保戶乙已投保終身醫療日額保險十多年,在屏東寶健醫院就診,

105年11月因接近下唇處有顆0.5X0.3公分小腫瘤,自費住院五天手術切除;
105年12月因俗稱睫毛倒插的下眼瞼老化性眼瞼內翻,自費住院七天做右眼瞼矯正手術,
106年2月續因左眼左上眼瞼老化性眼瞼內翻,自費住院八天做眼瞼矯正手術。

保險公司認賠三次外科手術保險金,但住院日額等保險金不賠,保戶於是向評議中心申請三件評議案,結果都是保險公司不用賠。

保戶乙的病歷上都有記載,醫生沒要求住院,是病人要求的。評議中心醫療顧問認為下唇小腫瘤切除、兩眼下眼瞼內翻矯正手術門診即可進行,不需住院。

無肺炎及表淺性胃炎住院12天

保戶丙投保多年定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險,106年2月因為肺不舒服、急性胃炎等症狀,在台北市立陽明醫院住院十二天,做了糞便潛血、胃鏡檢查,腸胃道有很輕微的發炎反應,微量出血,胸部X光檢查無肺炎、無咳嗽、咳痰、胸痛等症狀,體溫、白血球值等正常,住院期間僅支持性治療,沒有打過抗肺炎的抗生素。

雖然是醫生的診斷下住院,但保險公司認為無住院必要性而不賠。狀告評議中心,評議結論說看不出來保險公司有哪裡不對。

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