罹癌服藥448次...請賠90萬被拒絕!一個案例看懂:保險公司如何認定「化療」?

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劉姓保戶86年間投保N公司(後合併入Y公司)一張壽險附加癌症終身保險附約,內有化學治療保險給付項目,不幸因罹乳癌,需做荷爾蒙藥物治療,共服用448次藥物,要求理賠近90萬被拒絕,狀告法院,法官判賠18,000元。為何保險公司會認為荷爾蒙藥物不是化學治療?這樣對嗎?

口服藥448次,保戶請賠近90萬

這位保戶因左側乳房癌症,手術切除乳房和腋下淋巴後,為抑制荷爾蒙對乳癌復發的影響,八個多月內,共使用荷爾蒙藥塔莫西芬Tamoxifen近250天,期間部分一天服用一次,部分一天兩次,共448次。

劉姓保戶以契約條款:「因癌症必須接受放射線或『化學治療』時,本公司按其『實際治療次數』給付『放射線治療保險金』,每一投保單位每次給付2,000元」為依據,主張該理賠她448 x 2,000 = 896,000元。

事實上,在Y公司第一次拒絕理賠後,保戶就向金融消費評議中心申請評議,結果認為她申請理賠口服藥物期間,相當於一次化學治療,評定Y保險公司要理賠2,000元。保戶不服,提起訴訟,地方法院判決保險公司要賠她9次化學治療療程,共18,000元。雙方都不服下皆上訴,高等法院最終判決Y公司賠18,000元定讞。

保險公司以文生義,不認荷爾蒙治療

Y公司主張,像塔莫西芬這類荷爾蒙藥物不屬於化學治療用藥,自然不在理賠範圍。甚至主張像標靶藥物也不是化學治療。Y公司的邏輯是保單設計之初(86年)沒有荷爾蒙藥物治療,「荷爾蒙」治療不是「化學」治療。

評議中心評議決定書引用醫療顧問意見,認為荷爾蒙藥是廣義的化學治療藥物。高等法院判決書,引述醫療界正反意見,最後心證認定荷爾蒙藥物要算進化學治療範圍。

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