「裝義齒不是醫療費,賠5千已經很好了」牙齒理賠常見3大「拒賠」藉口,良心業務員一一拆解

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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保險 業務員
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保險公司說牙齒一顆賠5000?怎麼辦?

大仁先前寫了兩篇解答牙齒的理賠爭議。

牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!
牙齒理賠,關於醫療實支實付

很多朋友遇到相似的問題,大仁都是提供這兩篇給予參考協助。不過這次換成大仁自己的客戶碰到了。

因意外事故不幸撞斷牙齒,裝置義齒總共花費2萬。結果收到理賠明細表,保險公司僅給付5000元。

大仁致電給理賠部,希望得到一個合理的解釋,對話內容如下:

我:「被保險人意外實支額度有3萬,請問為什麼只給付5000元?」

理賠人員(錯誤1):「這是公司規定,其他保險公司也都這麼理賠的,不信你看《人身保險問答集》就知道。」
理賠人員(錯誤2):「義齒也不是醫療費用啊,我們願意理賠5000元已經很好了。」
理賠人員(錯誤3):「你看強制險對義齒也不是醫療費用啊。」

講到這邊我想沒什麼好說的了,先申訴就對了。於是寫了一封申訴函,裡面論述為什麼應該理賠全額,而非限制額度。結果隔沒多久,保險金就順利全額理賠下來了。

在這邊大仁要解釋一下上面三個錯誤的爭論點:

1.錯誤引用《人身保險商品Q&A問答集》

大仁之前就有說明過《人身保險問答集》僅為規範被保險人住院時的牙齒手術應以當次治療為目的(簡單來說就是你不能因為腸胃炎住院,然後順便看牙齒來申請理賠)。

此條跟意外實支實付是否理賠牙齒根本一點關係都沒有。

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