牙齒斷了無法全賠?保額5萬只賠1萬5...如何用3招跟保險公司討回少拿的3萬5

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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保險 理賠
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意外造成牙齒斷了,沒辦法全賠?

車禍撞斷5顆牙齒,治療花費10萬元。小明想起自己有保5萬保額的意外實支實付,想說可以減輕一點負擔,沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。理賠單據上面一顆牙齒最高限額3,000元,所以總共只賠1萬5?

行之有年的內規

保險公司很常都用這種內部規定(內規)來做理賠的處理,不要說一般的保戶不懂,就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的,在這種情況下不懂得爭取權益的保戶,往往只能摸摸鼻子認了。

示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般,牙齒都是限額理賠呢?這要分成意外險(傷害保險)跟醫療險(健康保險),這篇先從傷害保險單示範條款來看:「傷害醫療保險給付附加條款」並沒有規範「牙齒」限額理賠。

條款有約定,才能限額

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目,其中第四項可以看到,該保險公司對於每顆斷裂牙齒補助金額為新台幣5,000元。

但該公司意外險以及醫療險,都沒有此約定(基本上與示範條款相同)。

因此在沒約定「牙齒限額」的前提下,保險公司應該要依照條款做理賠,也就是全額理賠(以保險金額為上限)。所以若依照小明這個事故而言,保險公司實際應該理賠的金額是5萬元,而非自己內規所定的一顆牙齒3,000元。

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠,往往都會以內規來規避應負的保險責任,以下為處理的三個重點:

(1)條款有約定 → 依照約定限額理賠(但可能違反保險法第54-1條)。
(2)條款沒有約定 → 以實支實付額度為上限。
(3)沒有約定還硬凹限額 → 申訴,再到金融評議中心爭取。

如果保險公司的內規可以直接超越條款,那麼乾脆一顆牙齒限額賠10元,斷5顆賠50元這樣省更大。反正想怎麼規定就怎麼規定,「內規說了算」(延伸閱讀:牙齒限額爭議,關於醫療實支實付)。

這類爭議事件通常只要保戶勇敢爭取,保險公司大多會認賠,因為這本來就該賠的。從業人員們,以後遇到這類事故請勇敢爭取理賠;一般保戶們,如果業務員不懂得處理這類事情,那你們就得靠自己去爭取了。

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