理賠爭議》

大仁哥，跟你確認一下，「實支實付」不是自費都會理賠嗎？我手術費花了3萬1,500元，怎麼保險公司才理賠2萬2,000元呢？

大仁回答》

關於實支實付，大仁已經分享過很多篇文章，想深入了解的朋友，可以參考這篇〈實支實付：必看全攻略總整理〉。

實支實付，主要理賠健保不給付的「自費支出」，實際支出多少，保險公司就實付多少，例如自費額度10萬元，保險公司就得理賠10萬元。

但實際上，實支實付不是包山包海，還是得看條款以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。

（延伸閱讀：健保什麼不給付？自費項目是什麼？）

以本件為例，實際支出的手術費用為「3萬1,500元」，但保險公司核定金額只有「2萬2,000元」，這是怎麼一回事？果然保險都是騙人的，說的都很好聽，理賠就不一樣了？

不是的，每一家的實支實付條款都略有不同，所以遇到理賠爭議，得去看條款才能判斷對錯。

經大仁查詢，這個被保險人所投保的實支實付，「手術費用」的額度有「5萬5,000元」，照理來說，如果支出3萬1,500元，應該是可以全額理賠的。那麼問題出在哪裡呢？

原因就出在第3項「手術費用」的條款。

實支實付的手術費用條款

實支實付對於「手術費用」，目前有3種條款：

1.依照手術項目的「百分比率」理賠。
2.依照「手術限額」理賠。
3.「單一項目限額」理賠。

為了避免主題混亂，大仁這篇僅說明第1種，也就是當事人的條款，日後有機會再跟大家分享其餘2種手術條款面對理賠的差異。

第1種依照手術項目的「百分比率」理賠，簡單來說，先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」，然後用「手術費額度乘以百分比率」，得出最後可以理賠的上限。

覺得很複雜嗎？沒關係，大仁帶你順1遍就知道了。

1.被保險人的實支實付，手術費用限額為「5萬5,000元」。
2.手術為「肛門簍管切除手術」。
3.手術支出額度為「3萬1,500元」

接下來教你如何判斷：先查出該手術的「百分比率」為「40%」，然後用「手術費用限額」的「5萬5,000元×40%＝2萬2,000元」，這個2萬2,000元就是手術費用能理賠的最高上限。

舉個例子，假設你動「肛門簍管切除手術」，花費1萬5,000元，那麼實支實付最高就是理賠1萬5,000元（因為在2萬2,000元額度內可以理賠）；但如果你的花費是3萬1,500元，已經超過2萬2,000元的額度了，就只能夠以最高上限進行理賠，因此最後就是這個結果。

注意事項》

複習一下，目前實支實付的手術費用支出分成3種：

1.依照手術項目的「百分比率」理賠。
2.依照「手術限額」理賠。
3.「單一項目限額」理賠。

這則爭議的條款就是第1種：手術費用的支出乘以百分比率後，已經超過實支實付的手術限額，所以無法理賠全部額度。

如果申請理賠的是第2種或第3種條款，可能有機會理賠到全部額度（這個大仁有機會再說明囉）。

要注意「百分比率」的計算：如果你的手術費用條款是屬於第1種的「百分比率」，就要特別留意最後算出來的額度是多少，因為這類條款並不是額度多少，就能理賠多少喔！

每種手術的百分比率不同，額度也會不同：雖然「百分比率」在這則案例中看起來有點吃虧（無法全額理賠）。但換成別種手術的話，可能就會有不一樣的表現（不同的百分比率會增加額度）。

各家實支實付的條款不同，百分比率也可能不同：同樣是「百分比率」的實支實付，每一家對於「各項手術百分比率」的數字，也會有所不同。例如，同樣是「A手術」，在某家實支實付的百分比率是「20%」，但另一家的百分比率可能只有「15%」，所以這就要請有興趣的朋友自己慢慢研究了。

結論》

雖然這個案件的實支實付，最後手術費用無法申請全額，不過本來每家公司的商品條款就會有所差異，並沒有完美的商品，當然就更沒有完美的實支實付了。

不管你今天規畫的實支實付條款如何，最重要的是找到適合自己的；如果要規畫2家以上，建議可以從條款中找出可以互相彌補的，這樣才能有更全面的保障。

那麼，這篇解說就到這邊，希望對你有所幫助。

後記》

其實這則案例還有更多可以延伸討論的地方，不過真的比較繁雜，就等大仁日後有機會再分享囉！

註：本篇文章為個人心得，僅供參考，並不代表任何條款理賠判斷標準。實際規畫，請依照個別需求加以評估。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：理賠爭議》實支實付的手術費用，為什麼無法全額理賠？

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