「意外挫傷」是常見的理賠爭議，這起案例因為意外挫傷，導致需要「震波治療」，然而保險公司卻說：「震波治療」並非治療意外事故的受傷，所以無法理賠。

就讓大仁來解析這則評議中心的爭議吧！

被保險人的說法》

自己因意外事故導致「雙膝挫傷、右手挫傷」，經過5次門診復健（震波治療）後，向保險公司申請8萬5,950元的「意外實支」費用。震波治療的費用通常是打1發、算1元（所以是打了8萬多發嗎？）。

（延伸閱讀：「醫療實支」跟「意外實支」，有什麼不同？）

保險公司的說法》

保險公司認為，掛號費跟診斷書，還有徒手治療的費用可以理賠（代表保險公司也同意是意外事故），但對於「震波治療」的8萬多元有所爭議。因為經過調閱病歷後，發現被保險人早在事故發生前，就有因舊傷的復健就醫紀錄，而「震波治療」主要是治療慢性肌腱或韌帶軟組織發炎，並非治療「外傷」，所以主張無法理賠。

評議中心的看法》

評議中心的專業顧問，認為此事故為意外事故，所以申請意外實支實付是合理的。不過，被保險人當初就診時，病歷記載只有「關節檢查跟止痛消炎藥物治療」，並沒有開立物理治療（例如震波或超音波）的處方。

而且被保險人震波治療的日期，已經距離第1次就診將近3個禮拜，這麼長的時間，一般軟組織的受傷已經癒合，再加上「震波治療」並非急性治療常用的方式，可能會導致受傷部位發炎，所以實務上不會使用體外震波來治療體傷，因此認為被保險人的震波治療，沒有其必要性。

大仁的看法》

好的，看完了被保險人跟保險公司，還有評議中心的看法，大仁的看法是：「這個案件，有可以討論之處。」。

最後決定不理賠的理由有3點：

1.第1次就診，醫師沒有開立「震波治療」的處方。

2.拖了3個禮拜才去震波治療。

3.震波治療並非急性治療，也不會用來治療體傷。

這3點值得討論一下，大仁自己有不同角度的看法，讓我們從第3點往回推。

首先，震波治療並非急性治療，所以不會用來治療外傷。挫傷大多是和緩治療，如果如果此時使用震波，可能會導致傷口變嚴重。 

再來，為什麼會拖到3週，沒人知道，但有可能是傷口治癒後，仍覺得肌肉酸痛，所以才需要治療（也就是軟組織產生閉鎖性傷口）。

（延伸閱讀：意外險爭議》不用寫挫傷，有外力的扭傷就是意外）

最後，為何第1次就診醫師沒有開立「震波治療」？原因就是第3點，剛開始挫傷，在急性期的時候，如果加以震波，會讓傷口發炎更嚴重。

基於上述3點原因，大仁認為還有討論的空間。當然，從保險公司所提出的過往病歷資料，認為被保險人是在治療投保前的疾病，也是合理的懷疑。所以這種類型的爭議，往往會變成評議中心或是法院，認為哪一方比較有理的決定了。

結論

這個案例的認定結果：保險公司不用理賠「震波治療」。

由於沒有更清楚的資料（例如震波的部位或過往病歷），所以大仁也難以再進一步的評估結果，不過覺得這個案例蠻有趣的（8萬多元的震波費用），因此就分享給大家。

在這邊要提醒，並不是只有「外傷」才叫做意外，軟組織的受傷，例如扭傷這種閉鎖性的傷口，也是意外傷害。

這種眼睛看不見的傷口，也是一種傷害啊！

註：案例取材自「108年評字第1150號」，本篇文章僅供參考，並不代表絕對的理賠標準。如有爭議，請依照個案情況為準。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：【評議】意外挫傷，需要「震波治療」可以理賠嗎？

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