惡性類癌，實務理賠案
大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠，這篇則是要以實際案例跟大家分享，該如何爭取自己的權益。

什麼是「惡性類癌」？
不清楚惡性類癌的朋友，建議先把這篇【類癌不是癌？一篇搞懂類癌的理賠解析】看過，再往下才能進入狀況。

實務理賠案例
以下是大仁自己客戶的親身經歷，已經當事人同意，將個資遮蔽。

就醫確診為「惡性類癌」
該被保險人簡稱小明，小明在某天因身體不舒服去看醫生，後來發現是「直腸惡性類癌」。小明趕緊聯絡大仁，詢問該如何處理。我跟他說不用緊張，請醫師開立診斷證明書，註明癌症詳細病名即可。

小明向大仁投保的是一般傳統的「住院癌症險」，依照條款只需提供診斷書，就可以申請理賠了。可以看到各項保險金的理賠文件，幾乎都是以「診斷證明書」為主。

這邊延伸說明一下，通常只有投保實支實付，才會涉及到「醫療收據」正副本的問題（延伸閱讀：【只有實支實付，才有收據正副本的問題】）。

保險公司一開始只賠「原位癌」
大仁送出理賠後，保險公司經過調閱病歷等其他查核的程序，最後終於理賠下來。BUT！這個理賠的金額好像不太正確。按大仁規劃的保障，罹患癌症應該要理賠一次金60萬，怎麼才給9萬元？

後來對照理賠明細表，發現保險公司居然是以「原位癌」來做為理賠。稍微瞭解癌症險的人一定知道，原位癌的理賠，跟惡性癌症的理賠，可是天差地遠啊！像這個案例，原位癌理賠9萬元，惡性腫瘤理賠60萬，這一來一往可是51萬的差距。

保險公司說，診斷書看不出來是惡性腫瘤
大仁打電話給理賠人員：他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤，所以只能夠給予原位癌的理賠。講到這邊大仁反問對方，診斷書都寫「惡性」了，難道還會是良性嗎？理賠人員聽到這邊答不出來，只回覆說請我提供詳細的相關證明。

爭取過程（1）：先對照條款
以下開始有點複雜，看不懂的朋友建議回過頭對照。依照條款，惡性腫瘤要看「國際疾病傷害及死因分類標準」（ICD-9）。

看到（ICD-9的附表），惡性直腸類癌，應屬於表格內的（154）。

爭取過程（2）：從ICD去對照
「國際疾病傷害及死因分類標準」有修正過。
（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。
（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。
（ICD-9）有修正，變成現在（ICD-10）版本。
所以大家可以看到診斷書上寫的代碼，不是（ICD-9）版本的【154】。而是（ICD-10）版本的【C7A.026】。

經過對照之後就會發現，診斷書寫的【C7A.026】就是原本（ICD-9）的【154.1】。

而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症（154的小數點（.）多少都是154的範圍）。

既然【154.1】就是癌症，而【154.1】就是【C7A.026】，那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌，當然就是癌症囉！

理賠金額從9萬，變成60萬
經大仁的詳細回覆後，該間保險公司就以「癌症保險金」做為認定。把剩餘的51萬元補上。

結論》
其實這個案例說來並不複雜，只要瞭解如何處理之後很快就解決了（但這江湖一點訣，往往要花費許多心力去累積研究的）。大仁也希望這則案例能給予遇到類似問題的朋友，一些處理上的參考借鏡。要記得，買保險不是為了自己，而是為了身邊的家人。讓他們不用在發生事故的時候，還為你要去擔心錢的問題，這樣而已。

PS：以上內容僅為個案，實際理賠爭議請依個案狀況及契約條款為主，本篇文章僅供參考。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：類癌理賠案例：從9萬到60萬的細節

{DS}