「類癌」被拒賠，難道類癌不是癌？

有許多被保險人罹患「類癌」，申請理賠卻被保險公司告知「類癌不是癌症」，因此拒賠。所以大仁這篇就是要分享「類癌」的理賠解析。

什麼是「類癌」？
類癌是一種比較難以判斷，到底是良性還是惡性的腫瘤。若腫瘤較大或開始轉移，通常可視為惡性腫瘤（詳細內容可參考：台灣癌症防治網）。

理賠時常出現的爭議
正是因為難以判斷良性還是惡性（癌症），所以才會有爭議產生。

對被保險人來講，他們肯定覺得「類癌」都有一個癌字了，當然就是癌症啊。對保險公司來講，在無法判斷是否為惡性腫瘤（轉移）之前，可能也不會輕易將保險金交出去。

既然公說公有理，婆說婆有理，接下來大仁就以金融評議中心，以及法院的相關見解，來分析到底「類癌」該不該理賠。

金融評議中心的案例
大仁從評議中心找到許多關於「類癌」的相關案例，其中有兩個比較關鍵的跟大家分享。

【102年評字第001525號】
目前國內對於類癌的原則是，傳統的闌尾或直腸類癌（＜1公分）稱之良性（即幾乎無轉移特性）外，其他均稱惡性……依目前資料，申請人之類癌無法歸類為惡性，除非其能證明腫瘤大於1公分。

白話說明：類癌如果小於1公分，又無轉移性，通常視為良性。如果想要證明是惡性腫瘤（癌症），那就要證明腫瘤大於1公分。

上面這則大仁無法認同，所以看看下一則：
【103年評字第000562號】
直腸類癌當然具有擴大、移轉之特性。直腸類癌依○○醫院之病理報告為分化較好的類癌，分類碼為ICD-0-3，8240/3字碼末3表示是惡性腫瘤，由於他分化較好的類癌表示惡性度較低，仍有轉移的機會，故符合系爭附約第○條的癌病認定。

白話翻譯：類癌具有轉移的特性，且依照ICD疾病分類代碼，也是屬於惡性腫瘤。

這則見解就跟大仁的看法一致了，是否為惡性腫瘤直接看疾病代碼就知道，看什麼腫瘤幾公分沒意義，難道比較小的惡性腫瘤，就不是惡性腫瘤嗎？

所幸前面不賠的是102年的見解，後來最近期的103年兩個類癌見解，都是採取相似的觀點，所以目前評議中心的主要看法認為「類癌」具有癌症的特性（但仍得依照個案情況而定）。

法院的案例
關於類癌理賠爭議，法院的案例相當多，而且絕大多數都是跟某間保險公司有關（想知道是哪間可以私下詢問大仁）。

大仁這邊就提出比較關鍵的兩個判決：

【台灣高等法院：99年度保險上字第9號】

白話翻譯：主治醫師說，病患的類癌是屬於偏向良性的，我開重大傷病只是想幫幫病人而已，並不代表它是惡性。

從這個判決來看就可以知道，是否為癌症，除了有沒有拿重大傷病卡以外，主治醫師的認定也可能會影響到理賠的結果。

【台灣士林地方法院：103年度保險字第4號】

白話翻譯：條款沒有約定腫瘤大小，也沒有說一定要轉移，主治醫師既然認定為惡性腫瘤，那就是癌症。

這則判決法官也非常尊重看主治醫師的看法，由此可知醫師對於腫瘤良性或惡性的認定，非常非常重要。

大仁的看法
大仁的看法很簡單，「類癌」不用去看腫瘤大小幾公分，也不用看是否有無轉移，要看的重點只有兩個：

第一：是否有符合重大傷病範圍（健保ICD認定的惡性腫瘤）。
第二：主治醫師是否認為惡性腫瘤。

符合上述兩個，大仁認為這種類癌就是癌症了（此為個人看法，僅供參考）。

結論
「類癌」的理賠爭議，曾經在民國104年一度登上新聞版面，鬧得沸沸揚揚的。從此之後某間時常拒賠類癌的保險公司，就此不再跟客戶打「類癌」的相關訴訟了（經大仁查詢，最後一件就是104年上新聞的那件）。雖然目前金融評議中心跟法院的主流看法，普遍認為類癌屬於惡性腫瘤。

BUT！最重要的就是這個BUT！到底是否具有惡性，還是得依照個案而定，畢竟也是有屬於良性的類癌。所以最終認定，請詢問你的主治醫師為準！

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：【類癌不是癌？一篇搞懂類癌的理賠解析】

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