從來沒有中風病因，從來沒想到會中風，有一天天氣突然變化，竟「意外」得了腦中風，半年後失能，我可以申請意外險失能保險金嗎？

沒病史，很意外竟會腦中風
一名保戶多年前投保意外險300萬，106年初因不明原因發生缺血性腦中風，治療半年後遺存失能狀態，遂向保險公司申請失能保險金，該公司回說，你這是疾病，不是意外，歉難照辦。

保戶不滿意，轉向金融消費評議中心申請評議，要求480萬理賠金（本站研判應係主張第3級失能240萬X2），再加上40萬延遲利息，共520萬。

保戶說，我沒有中風病症肇因，沒有相關心血管病史，意外發生前我還長期捐血，可提供中風前連續三年捐血檢驗正常數據資料。要不是外因造成血管急性發炎收縮，加上天氣突然變化，以致於頸部腦動脈狹窄栓塞，可見不是我有病造成，而是「天氣」意外！

評議中心只能接案，照程序辦
評議中心依程序諮詢醫療顧問，第一位顧問回覆意見說：腦中風為突然的腦血管阻塞導致的臨床疾病，背後的病因很多，有些病人無法明確找到病因，但診斷中風就是屬於疾病，非意外事故。第二位顧問回稱：依據病歷，保戶發生大腦腦幹缺血性中風疾患，為內因性疾病，不符合保單約定非由疾病引起之外來突發事故（即意外傷害事故）所致。

缺血性中風，同心肌梗塞，危險因子眾多，如年紀、體質、高血糖、高血壓、高血脂、抽菸、心律不整等。造成血管阻塞狹窄，為內因性體況變化，非屬外來事故。 因此評定保險公司不必賠。

非疾病引起的外來突發事故
保險法第131條第2項，所稱「意外」，是指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

而該保戶投保保單，及壽險公會示範條款、其他保險公司保單，也約定為：「所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

所以不是「很意外」會發生腦中風就要主張理賠，正確是不在預期下發生「外來突發事故」的外因性才是重點，比如不慎跌倒撞傷頭，造成顱內出血等損傷，頭撞到地面是外力的一種。

高山症、熱衰竭有判決勝訴例
至於保戶提到的天氣變化所致，不被醫生背景的醫療顧問認同。過去對於因天氣酷熱造成熱衰竭，因高山氣壓引起高山症等死亡保險事故，有些訟爭經判決氣溫過高、氣壓驟降造成傷害，合於外力因素，但氣溫驟降因素還沒被認定過是造成腦中風的外力因素。

雖說金融消費遇爭端申請評議是消費者權益，不過很顯然保戶誤解不少，評議中心得煞有介事地照程序評議，最大苦主應是保險公司，嬴了無意義的評議，卻得勞師動眾，還要繳一筆評議費，更不知這位保戶會不會往訴訟去，再來一回「意外」的攻防！

（案源：107年評字第946號）

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載，原文：人好好地竟然中風，意外險要賠失能保險金？！

{DS}