懷孕時意外受傷，住院安胎會理賠嗎？

懷孕的時候行動不便，難免可能會發生跌倒或其他意外事故受傷，這個時候保險可以理賠嗎？大仁這篇就是要探討這個問題。

醫療險通常不理賠「安胎」

首先醫療險是不會理賠「安胎」的，因為在示範條款已經將「懷孕」列為除外不賠項目。所以懷孕以後的安胎在醫療險是無法理賠的喔！

BUT！如果你有「懷孕相關疾病」那就可以例外申請理賠！（延伸閱讀：保險 9大懷孕疾病，妳是高危險群嗎？）

少數醫療險有「安胎條款」

雖說大部分的醫療險都不賠安胎，但仍有極少數的醫療險會針對安胎有特別的條款。

如果是因為意外傷害（跌倒車禍等）或是醫療行為必要的安胎，都在理賠範圍。這類的醫療險比較特殊，數量也比較少。

因意外受傷所產生的安胎爭議

許多孕婦可能會因為不小心跌倒或其他事故導致身體受傷，近而影響到肚子裡面的胎兒，這時緊急就醫的話，醫師可能會顧及胎兒而建議住院觀察。

如果是因為「意外事故」而需要住院，保險就可以理賠囉！

BUT！申請理賠的時候，保險公司可能會以「非意外」來拒賠，原因是認為孕婦住院主要是為了安胎，而不是意外受傷。關於這點在實務上有非常多相似的爭議案件，這點金融評議中心跟法院的看法也略有不同，以下大仁就整理兩者的看法。

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評議中心見解

關於意外受傷需要住院安胎的情況下，評議中心大多數見解都是採取不賠居多，原因先看完以下幾個案例，大仁再做解釋說明：

【101年評字第000621號】
觀其出院病歷摘要、護理紀錄單，除主訴提及「昨天走路跌倒」外，並無任何外傷之情形，亦無針對外傷傷情之治療、診療或用藥，故本次申請人住院主因應為「安胎」。

【103年評字第002076號】
依據○○醫院病歷摘要記載，申請人住院主要目的為安胎，並無外傷治療之紀錄。

【104年評字第000389號】
病歷影本並無因意外導致之外傷描述，而僅申請人口述「跌倒併腹痛」，是無從認定申請人本次事故為意外所致。

【104年評字第000125號】
事故之病歷中確有記載申請人主訴曾意外跌倒，惟並無外傷情狀為佐。

【105年評字第000905號】
相關病歷並無因「意外跌倒」致是之記載，且無除外責任條款之例外之情形，故符合系爭保單之除外責任條款。

【105年評字第1616號】
申請人雖自述跌倒，惟住院並非治療其意外傷勢，且住院期間所使用之安胎藥劑量非常低，子宮收縮亦不明顯，故依一般臨床實務，跌倒住院觀察（即是否有內出血或顱內出血、腦震盪等）之合理天數應為7日。

白話翻譯：以上總共六個案例，其中有五個是認為被保險人「無主訴意外」或是「沒有因為外傷需要治療」而拒賠。

目前評議中心在針對「意外導致孕婦安胎住院」的爭議上，所採取的普遍看法大多為「有無外傷」來做為判斷。（當然每個案件情況都可能有所不同，這邊指的是過去案件的結果，並不代表日後評議中心的絕對認定標準）

不過幸好仍然有一件是決議該賠的（最後一件），可惜這件理賠的也只是「合理住院」天數，而非所有住院天數。關於這個爭議，大仁比較喜歡法院的見解。

法院見解

法院目前有幾個判決都是判賠的，大仁挑出其中一個我認為最有代表性的分享（以下白話翻譯僅為個人主觀看法，如果有認定上的不同仍請依判決文字為主）。

臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第5號

本件意外傷害事故發生時，原告已懷孕超過28週，衡情原告實無不顧腹中胎兒安全，而刻意傷害自己身體致下體出血，以圖得10餘萬元保險金之可能，是原告主張該傷害係其在住處浴室洗完澡，不慎意外跌倒所致係屬常態事實，依上開說明，無庸負舉證責任。
（白話翻譯：你保險公司說不是意外，那就要拿出證據來證明非意外。）

意外跌倒是否必然產生身體之瘀挫傷？跌倒之程度與碰撞之物體性質為何？均足以影響原告當時是否接受跌倒護理治療之結果；懷孕超過28週之原告，當時既係因下體出血，而直接前往林克臻婦產科診所就診，可想而知原告對於下體出血恐導致失去胎兒風險之擔憂，勢必遠大於其自身身體所受之皮肉傷害，故原告當時縱未告知醫療人員其跌倒之傷勢何在，或未接受任何跌倒外傷之治療，亦難謂與常情有所不符。
（白話翻譯：意外就一定會有外傷嗎？不一定吧？當不小心受傷時，第一時間當然是考慮孩子啊，所以就醫時沒有受傷的主訴也是很合理的。）

原告係因跌倒之意外傷害事故導致產前出血而入院接受診療，縱使診療之內容係為懷孕相關之安胎治療，該意外傷害事故雖非單獨傷害原因，惟仍不失為傷害發生之「主要有限原因」，自非屬於上開條款所定之除外責任範圍，被告應予理賠。
（白話翻譯：雖然治療的內容主要為安胎，但也是因為意外事故才會導致的。）

否則，被保險人為孕婦時，如因遭受意外傷害事故，不論其傷勢如何，只要有住院安胎等情形，概屬除外責任之範圍，被告不負理賠責任，對被保險人而言，至為不利，是被告前揭辯解為無理由，無足憑採。
（白話翻譯：只因為有安胎就直接除外不賠，那樣真的遭受意外的被保險人不就很衰？）

財團法人金融消費評議中心103年度評字第2076號評議書所評案例，固與本件爭議相同，並認安胎屬除外責任而肯認保險公司拒賠有理由。惟查，該案例之見解並非最高法院之判例，自無拘束本院之效力，是被告前揭辯解亦無理由。
（白話翻譯：你拿評議中心拒賠的案件出來也沒用啊，我是法院，不受你評議中心的案例拘束，懂？）

雖然法院判決應該理賠的有很多個，但這則最得我心。原因有下列幾點：

第一：主訴沒有意外，並不代表就沒有意外。
第二：治療過程雖是安胎，但主力近因來看其實是意外導致的。
第三：如果僅因為安胎就不賠，那麼對許多因為意外受傷而需要住院的人而言，是非常不利的。
第四：評議的見解並無法拘束法院。

以上這幾點，每一點都是站在被保險人的角度去看的，這個法官真的是非常溫暖人心（同樣得說明，每個個案情況不同，此法院見解僅為該案件的看法，並不代表日後的絕對理賠標準）。

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大仁自己的看法

其實我想說的，上一個法院判決已經都幫我說完了。

當一個孕婦發生意外需要住院的時候，當然有很大的可能性是先顧及胎兒，而非是外傷。BUT！今天如果沒有這個意外，也就不會有需要安胎治療。因為有意外，才需要安胎的。這是一個非常重要的因果關係判斷。

就像是糖尿病的病人，可能會因為大拇指踢到小石頭受傷變成需要截肢。但這個時候保險公司可能就會以「截肢為糖尿病引起，並非意外，所以意外險不賠」來做為拒賠理由。這種看法就是完全忽略「踢到小石頭」這個「原因」。

雖然本身有糖尿病存在，日後也有截肢的可能，但如果沒有踢到這個石頭，不會「現在就需要截肢」。這顆石頭就是「意外。」

換句話來說，懷孕受傷所導致安胎也是一樣。如果正常情況下，被保險人雖然懷孕，但沒有需要到治療的程度。就是因為受傷所產生的影響，才會變成需要安胎治療。

然而許多評議看法都是用「有無外傷」來判斷是否理賠，這是不太合理的。因為「意外」並不僅限於「外傷性」，並不是只有表面有傷口的才叫做意外。（延伸閱讀：【意外險爭議】（1）腳扭傷，保險會理賠嗎？）

簡單舉例：高山症、中暑、食物中毒、被驚嚇而死，這些都沒有「外傷存在」，難道這些就能夠因此認定不是意外嗎？所以單純用「有無外傷」，跟「有無治療外傷」來判斷要不要理賠安胎，是有很大爭議的。

結論

懷孕發生意外安胎，保險該不該理賠，目前評議中心跟法院看法都略有出入，所以，還是得依照個案發生的情況去做認定。

BUT！大仁建議如果真的發生意外，可以多留意下列幾點：

（1）就醫時，請主動說明自己受傷原因（例如撞到還是跌倒），紀錄在「主訴」可作為意外證明。

（2）診斷書不是判斷意外與否的標準，所以不要強求醫師開立「意外」字眼。

（備註：診斷書開立請務必尊重醫師的專業為主，延伸閱讀：【意外險爭議】（4）診斷書要寫「意外」才賠嗎？）

（3）如果，沒有明顯外傷，就得靠「因果關係」，主張「是因為意外才導致需要住院」的。

以上，就是處理這類爭議幾個重點。

大仁希望所有孕婦媽媽們，都能平安順利的產下健康的小寶寶。都不要碰到什麼意外，更不要遇到此類爭議。好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。

備註：文章內容僅供參考，每個案件情況都略有不同。每個評議、法院看法也沒有統一標準，並無絕對的理賠標準。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：【懷孕時意外受傷，住院安胎會理賠嗎？】

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