買保險除了買不對當然不賠外，條款約定不清、解釋有多種，或是醫療處置的必要與事實認定有歧異，保險公司說不賠，難道就平白接受了嗎？本文深入淺出分析三個做法，在被拒賠時為自己權益把關。

保險契約是對等相待

保險外觀像買與賣的商品，實際上是一堆文字契約集合而成，保戶跟保險公司買保險，就是打了契約。既然是契約，大家是對等的，保戶準備了一堆證明文件，填妥理賠申請書通知保險公司理賠，保險公司如果不賠，不就應該正式通知，而且應該說清楚到底為什麼不賠？

第一招、沒說清楚的拒賠通知書請保險公司詳說

依照壽險公會報金管會核准的「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」，發生拒賠事件時，保險公司要用書面（存證信函或書信都可），敘明拒賠理由，以有效送達（例如雙掛號回執）的方式通知保戶，或請專人、業務員面交，供保戶簽收。

所有的拒賠案件都要通知保戶嗎？是的，只是分「形式審查拒賠件」和「實質審查拒賠件」。前者比如說證明文件不齊，保戶被通知補正，過期還沒有補正，疾病住院卻請賠意外險醫療，不是重大疾病，卻申請重大疾病險保險金，停效中的保單申請理賠等等。

後者呢，又分與「醫療因素」有關跟無關的實質審查拒賠件～

與醫療因素有關的實質審查拒賠件

1.投保前的既往症
2.不在契約條款約定的手術項目
3.屬於處置而非手術
4.門診手術（保單只約定賠住院手術）
5.不在條款約定的特定手術項目
6.不是因意外傷害導致的失能或身故（如病發猝死後倒地）（申請意外險）
7.罹患疾病未據實告知

與醫療因素無關的實質審查拒賠件

1.屬於保單約定除外責任（如酒後駕騎車）
2.屬於保單約定不保事項（如從事汽車等的競賽或表演）
3.須要經過司法調查認定者（如要保人或受益人的故意行為）

書面應該提到哪些呢？

【形式審查拒賠件】的書面通知要敘明理由及依據的法令或契約條款，供保戶參考。

【與醫療因素有關的實質審查拒賠件】敘明被保險人罹患的疾病或手術項目如何不符合條款約定的情形，及依據的法令或契約條款，另應提供公司承辦人的聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。

【與醫療因素無關的實質審查拒賠件】敘明理由及依據的法令或契約條款，並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述，另應提供公司承辦人的聯絡方式以備保戶詢問，或派員向保戶說明。

往往保戶最不易理解的當屬實質審查拒賠件，所以在收到拒賠通知，覺得保險公司沒照前面規定說清楚，或仍有疑問，可以通知保險公司再講清楚。這個時候保險公司要提供或出示相關證明文件資料，如病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定的法院判決、司法實務見解，或理賠調查報告、訪談紀錄等等，作為解釋拒賠的佐證。

第二招、不服拒賠理由可向保險公司提出申訴

保險屬於金融消費一環，適用金融消費者保護法，當保戶不接受拒賠的理由，可以先聯絡拒賠通知書所載的理賠承辦人，或保單服務業務員，經由溝通方式要求保險公司重新處理，也可以依金融消費者保護法第十三條，寫好自己的主張，向保險公司申訴。如果善用了第一招，掌握保險公司所持理由，申訴就容易有方向。

保險公司在收到申訴通知後30天內，必須做適當處理及回覆處理結果。

第三招、申訴不成可提出金融消費評議

對於申訴後的處理結果不接受，或是超過30天還沒給回答，可以在收到處理結果後60天內（超過30天沒回答也一樣），依法申請評議。財團法人金融消費評議中心是受理機構，評議申請書的填寫格式、流程都可在該機關網站找到。

申訴或評議最常用的天條

保險契約是保險公司提供的定型化契約，如果有疑義，也都由保險公司單方面解釋的話，沒什麼道理。民法、消費者保護法都有規範，定型化契約有疑義時，要從非提供契約的一方做有利的解釋。保險法第54條第2項且這麼規定：

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

這也是申訴主張、申請評議的理由中，最常被用上的天條。

為免日後多生疑義，投保前還是要仔細看過契約

申訴和評議算是權益上的救濟管道，最好是投保前詳細審閱契約條款，DM和建議書只提到大概，自己做好功課，才好確定所規劃的保險適合自己。當然，注重招攬人員的專業與誠信，對於買對、保好、日後疑義協助處理，都是有加分的。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載，原文：買了保險卻不賠，這三招教你保權益

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