我要問問題

李先生問：我因為腰椎椎間盤膨出，常常疼痛，腳會麻麻的，吃藥、復健快一年都沒效，朋友建議我到醫院去做西洋針灸，用針刺入後背，做一次要自費1萬多元，後面療程看情況再做，醫生說這是手術，我問保險業務員卻說針灸不賠，請問該怎麼申請理賠？

整理答覆：

保戶所提到的西洋針灸，並非中醫裡的針灸，而是神經外科醫生執行，有稱神經阻斷術的高頻熱凝療法。它的確是「健保醫療服務給付及支付標準」手術節下的術式，它也不是復健，而是疼痛介入性治療的一種。

西洋針灸是神經外科醫師幹的活

治療機器有兩類，一種是傳統式，如果某些神經可以永久阻斷，對身體較無影響，則利用高頻波產生80度溫度，對小神經給予燒灼。另一種是脈衝式，可以不用永久廢掉發生疼痛位置的神經，以一根特殊的電極針在X光導引下到達治療部位，將高週波能量傳導至電擊針末端，使針間部周圍產生電磁波，經由分子運動、摩擦生熱、進而產生熱凝、電磁效應，造成神經組織的痛感鈍化。傳統式有稱為西洋針灸，脈衝式有稱為西洋電針。

這種療法是對吃藥、復健均無改善，又不想開刀，或脊椎、關節開刀後持續疼痛，算是低度侵入性的保守療法。醫生採門診手術進行，病人需要局部麻醉，歷時約30～60分鐘完成，之後2～3天會感到部分疼痛，一星期後療效逐漸顯現。按照提供此療法的醫療院所說明，通常緩解疼痛的效果可達六個月到一年，有些人卻需要三到六個月就做一次。

photo：Pain Doctor（description: Radiofrequency Ablation）

健保給付有設限，自費需要1萬多

高頻熱凝療法越來越普及，適合長期受頭皮痛、五十肩、肩頸、肩胛骨、下背部疼痛等等的人，經醫生評估後接受治療。健保給付則規定：

脊椎小關節症候群、三叉神經痛、癌症引起神經疼痛、帶狀皰疹神經痛、脊椎術後疼痛、慢性脊椎疼痛、後背根神經節、其他周邊神經痛屬於中重度、慢性疼痛，經過藥物、復健治療等3個月後沒改善，單一部位需至少做過影像輔助診斷性阻斷，2週後症狀沒緩解，才可給付高頻熱凝療法。

如果是不符健保給付規定，自費一次約1～1.5萬不等。

屬於手術無誤，其保單理賠也沒問題

李先生的保單有實支實付住院醫療和定額給付手術險，該保險公司有融通給付門診手術，以健保身分就醫，自費接受高頻熱凝療法，實際醫療費用理賠應無疑義。另外，手術險屬較早期投保，手術表未列此項手術名稱，契約約定按照健保手術項目支付點數換算，每500點換算1倍。高頻熱凝療法支付點數為5,360，因此應賠給他保額的10.72倍。

高頻熱凝療法僅具治標功能，不能根治，很可能後續再做，健保規定的給付常規以半年為原則，特殊原因下（需有精神科、心理醫生或疼痛科醫生治療評估過）可三個月到半年一次。過於密集的治療，保險公司未必全數買單。例如有保戶五個月內接連做四次，每次均住院兩天，被保險公司拒賠，金融評議中心也不認為保戶具有密集醫療必要性，更無住院必要性，同意保險公司免賠（106評字第1438號）。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載，原文：西洋針灸是手術，保險公司得照契約賠！

好險在這裡諮詢連結：

{DS}