實支實付理賠標靶藥物，有很多狀況需要注意

大仁在上一篇《出院使用的自費藥物，賠不賠？》談到關於「出院藥物」的爭議，目前法院跟評議中心都有支持理賠的案例出現囉。

這篇則要延伸討論，許多人在規劃保險時會考慮到，癌症「標靶藥物」的高額自費項目，於是想透過「實支實付醫療險」去做風險轉移。

實支實付會理賠標靶藥物嗎？

在符合條件的情況下，實支實付的「醫療費用」可以申請標靶藥物的給付（通常為醫師指示藥物）。所以許多人會把實支實付當成抗癌的其中一項必備保險。認為只要遇到標靶藥物，實支實付就可以理賠。

BUT！有幾個地方必須要說清楚，並不是所有情況的標靶藥物都可以理賠的。

首先實支實付理賠的大原則有兩個，至少要符合其中一個才有辦法啟動理賠：

（1）必要性的住院。
（2）有門診手術條款。（不是每個實支實付條款都有）

對於醫療險，最重要的基本原則就是要住院，沒住院的話很多項目都無法啟動，所以「住院」絕對是第一大原則。但有一個例外，就是「門診手術」。

PS：關於「門診手術」理賠標靶藥物，有很多細節得說明，為避免接收太多資訊混亂，大仁會另外寫一篇分享。這篇就請大家先把重點放在「住院理賠」這個原則上。（延伸閱讀：【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】）

單純門診施用的標靶藥物無法理賠

標靶藥物有分成「住院用」跟「門診拿」，關於標靶藥物的適用範圍這點也不詳談。等你遇到了自然就會知道是住院用還是門診拿。

如果是「住院用」的標靶藥物，那沒有問題，在住院的情況下實支實付可以理賠。有問題的是「門診拿」的標靶藥物，在沒有住院為前提的，也沒有門診手術的情況下，實支實付是不會理賠的。

大多數的理賠糾紛源自於此，因為大仁前面有講醫療險的兩個理賠大原則：

（1）必要性的住院。
（2）有門診手術條款。

如果沒有住院，也沒有動門診手術，這樣實支實付是沒有辦法理賠的。

PS：有部分實支實付的條款，在「有住院的前提下」是可以理賠住院前後的門診費用。（有其他類似條款也都是要先住院才會理賠門診的費用，這邊就不多提了）

如果實支實付的條款為上面這種，就有機會在「住院」的情況下去申請到後續的門診標靶藥物。而一般的實支實付在沒住院的前提下，對於門診的花費是不會理賠的（門診手術是例外）。

實支實付無法完全轉嫁「門診標靶藥物」的自費風險

沒有住院，也沒有動門診手術，標靶藥物只需要門診領取的情況，實支實付是無法理賠的。然而有些人就會想辦法，而這個方法就是「住院」。

可是要怎麼住院呢？有些人就把歪腦筋動到了「自費住院」上頭。心想只要我自費住院一天，再請醫師在那一天開藥給我，那不就可以啟動實支實付的理賠了嗎？

這就是許多爭議的問題所在，明明就沒有「住院的必要」，卻透過自費住院或是請託醫師同意的方式，來換取可以申請醫療險的條件。

{DS}

為拿藥，自費住院爭議很大

當然保險公司也不是吃素的，理賠久了就會看得出來「有些住院好像怪怪的」。明明就住院個一兩天而已，怎麼每次藥費都幾十萬。

所以就會開始去調查「病歷摘要」，去看是否有開立「出院後使用的藥物」。一旦被保險公司查知有夾帶出院後高額自費藥物，大多數都會拒賠。或是以「非必要性住院」的理由，直接否決掉整個理賠申請。

出院藥物理賠重點：住院的必要性

大仁先不討論保險公司拒賠對或錯，是不是「自費身分住院」，是不是「只住一天卻拿很多藥」，這些都不是重點。重點只有三個：

（1）有沒有住院的必要性？
（2）有沒有使用藥物的必要性？
（3）自費數量是否正常？

（1）「住院的必要性」

有「住院的必要性」是理賠的第一個要件，這個過不去，後面的就不用看了。至於住院必要性如何判斷，這要看另外一篇文章《【自費住院】保險公司賠不賠？》。

（2）「使用藥物的必要性」

關於這點就是這篇《出院使用的自費藥物，賠不賠？》所談到的法院判決：

臺灣新竹地方法院民事判決 103年度保險簡上字第2號

考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性，縱使病患出院後，仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病，且由醫療實務可知，病患依主治醫師之指示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持續服用，以達住院期間就同一疾病治療之目的情形，並非罕見。

如果藥物的使用是有其必要性的，那就是整個療程的一部分。解釋為「住院期間內發生」的醫療費用也沒有什麼問題。若把出院藥物視為非住院醫療費用，反而是對被保險人非常不利的解釋。

（3）「數量是否異常」

最後就是看自費的藥物數量是否異常（例如療程3個月，卻拿了6個月的藥，這就是異常）。

結論

通過上面可以得知，「出院帶藥」賠不賠最重要的判斷標準，就是「住院的必要性」。所以大仁才一直強調下面這三個重點：

（1）有沒有住院的必要性？
（2）有沒有使用藥物的必要性？
（3）自費數量是否正常？

如果都通過，那麼大仁認為就是屬於理賠的合理範圍，應該盡力爭取。

最後實支實付固然有其重要性，但也不是包山包海。如果沒必要住院，也沒門診手術，又需要支付高額的門診自費藥物的情況，那麼即使是實支實付也無用武之地。

所以面對高額的門診標靶藥物，除了醫療險跟住院癌症險的選擇外，大仁建議可以搭配相當額度的「一次性理賠險種」，例如【初次罹患癌症險、重大疾病險、重大傷病險】等。（延伸閱讀：【關於癌症】該選擇重大疾病險還是癌症險？）

所以不要再認為實支實付「一定可以支付標靶藥物」，這句話還得建立在某些特定情況下，例如「住院有必要性」的前提下才有機會實現。思考保險時請全面思量，並且搞清楚理賠範圍（至於門診手術是否理賠標靶藥物，將於另外一篇文章說明）。

PS：此項爭議目前尚未有所定論，此篇文章內容僅供參考，不代表絕對的答案。實際請依照個別契約條款及情況去申請理賠，有問題請自行詢問相關業務或保險公司。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：想用實支實付理賠標靶藥物？先看過這篇再決定