剖腹生產，除疤凝膠賠不賠？

關於剖腹產的理賠，大仁在之前有寫過一篇討論：《剖腹產會賠嗎？淺談從新從優原則》。建議先看過這篇對剖腹產的理賠條件清楚後，再往下看。

然而本篇主要是探討：因為剖腹產留下的傷口，自費使用除疤凝膠可以理賠嗎？

除疤凝膠的治療性

保險公司之所以拒賠凝膠的給付，原因在於認為它「沒有積極的治療性」，也就是屬於「美容行為」的一種。

在醫療險的示範條款中，針對「美容手術」是除外不賠的。所以對於凝膠的理賠，許多保險公司都會比較嚴謹的把關。然而關於凝膠是否有治療性，可以從金融評議中心的案例作為參考：

不理賠的案例

【101年評字第000435號】

就剖腹生產之手術而言，當剖腹產後傷口癒合，其療程應已屬完成，其後續為使傷口美觀，使用相關除疤材料，應非屬剖腹生產手術之治療，且除疤產品之使用，通常需於傷口癒合後使用，申訴人本次僅住院治療7日，所支付之手術傷口除疤材料費卻高達○○○元，故申訴人所支付之手術傷口除疤材料費應係於出院後使用，即非屬住院診療時所發生之費用，故與系爭保險附約約定之給付範圍尚有未符。

白話翻譯：剖腹傷口癒合後使用的凝膠應屬美化行為，所以不能理賠。（這邊有一個關於「出院後使用」的藥物是否理賠的問題，這點大仁留待以後再做分享）

【102年評字第001752號】

申請人剖腹生產，手術過程順利，術後之復原狀況亦良好，由於術後僅禁食8小時，因此營養針應屬非必需。至於傷口用美容膠及護理凝膠並未具有積極之醫療處置行為，目前全民健保亦未納入給付項目，故應不宜包含於剖腹生產之醫療費用中。

白話翻譯：凝膠並未有積極醫療性質，健保沒有給付，所以也不該理賠。

理賠的案例

【104年評字第001277號】

矽膠凝膠（如○○）屬於醫療器材，其實際之醫療價值雖仍有爭議，但已經廣泛使用外科術後傷口還有增生性疤痕。因此，此個案之使用應為合理。

有文獻報告，相較於完全不治療疤痕的控制組，使用凝膠連續塗抹患部後，不管是主觀或是客觀的評估，疤痕淡化的功效會達到統計上顯著的差別。本案是由整形專科醫師開立診斷書及處方，應該也是經專業評估後，認為有療效才會開給病患使用，所以該藥品的療效似乎無庸置疑。

白話翻譯：雖然凝膠的療效仍有爭議，但已經醫師專業評估後開立使用，凝膠的療效應該不用懷疑。

終於出現一個認為應該理賠的評議案例了！

雖然這件主要是因為「意外受傷」所導致，不過管它是車禍受傷還是剖腹生產，重點在於「傷口是否需要使用凝膠」，以及「凝膠的療效」這兩點。

如果醫師建議使用凝膠，這樣必要性的解釋上就比較有利。另外關於療效，目前大多外科手術已廣泛使用，應可認為是治療過程的相關必要花費。

{DS}

評議看法轉變

金融評議中心於民國101年～102年分別對「凝膠是否理賠」這個爭議，採取否定見解，也就是認為剖腹後使用的凝膠不具醫療性。

直到民國第104年，才終於出現第一個凝膠應該理賠的看法。

這則案例也被金融評議中心選為，民國106年保險爭議案例說明會的其中一則，是具有相當代表性的決議。因此其重要性值得給予大家參考。

實務理賠案例

雖然仍有保險公司對於「剖腹後的凝膠」採取拒絕理賠，關於這點大仁建議大家要積極主動去跟保險公司做溝通，相信可以取得一個雙方都滿意的結果。

以下是大仁某次送件剖腹產理賠凝膠的結果：

A公司：全額理賠。
B公司：蛋白針不賠，凝膠給付一條。大仁跟B公司溝通後，最後保險公司同意融通理賠。

融通理賠只是例外，並非常態，因此僅供參考。但這種事情無法一步到位，有讓被保險人得到應有的保障才是最重要的。

結論

雖然目前對於「傷口使用凝膠」仍有很大的爭議，尚未有所定論。但遇到類似狀況時，大仁建議還是得主動去守護自己的保障。畢竟這是你的保障，你不爭取，沒人會幫你。

希望日後類似的理賠爭議能夠漸漸釐清。關於上述有提到的「出院後使用藥物」的理賠爭議，這點大仁將於後續文章再做分享。

PS：文章內容僅供參考，並不表示凝膠一定可以理賠，或一定不理賠。因每個案例狀況不同，請依照個別契約條款及保險事故去做評估。有疑問請詢問業務或理賠人員。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載，原文：剖腹生產，除疤凝膠賠不賠？