劉姓保戶86年間投保N公司（後合併入Y公司）一張壽險附加癌症終身保險附約，內有化學治療保險給付項目，不幸因罹乳癌，需做荷爾蒙藥物治療，共服用448次藥物，要求理賠近90萬被拒絕，狀告法院，法官判賠18,000元。為何保險公司會認為荷爾蒙藥物不是化學治療？這樣對嗎？

口服藥448次，保戶請賠近90萬

這位保戶因左側乳房癌症，手術切除乳房和腋下淋巴後，為抑制荷爾蒙對乳癌復發的影響，八個多月內，共使用荷爾蒙藥塔莫西芬Tamoxifen近250天，期間部分一天服用一次，部分一天兩次，共448次。

劉姓保戶以契約條款：「因癌症必須接受放射線或『化學治療』時，本公司按其『實際治療次數』給付『放射線治療保險金』，每一投保單位每次給付2,000元」為依據，主張該理賠她448 x 2,000 = 896,000元。

事實上，在Y公司第一次拒絕理賠後，保戶就向金融消費評議中心申請評議，結果認為她申請理賠口服藥物期間，相當於一次化學治療，評定Y保險公司要理賠2,000元。保戶不服，提起訴訟，地方法院判決保險公司要賠她9次化學治療療程，共18,000元。雙方都不服下皆上訴，高等法院最終判決Y公司賠18,000元定讞。

保險公司以文生義，不認荷爾蒙治療

Y公司主張，像塔莫西芬這類荷爾蒙藥物不屬於化學治療用藥，自然不在理賠範圍。甚至主張像標靶藥物也不是化學治療。Y公司的邏輯是保單設計之初（86年）沒有荷爾蒙藥物治療，「荷爾蒙」治療不是「化學」治療。

評議中心評議決定書引用醫療顧問意見，認為荷爾蒙藥是廣義的化學治療藥物。高等法院判決書，引述醫療界正反意見，最後心證認定荷爾蒙藥物要算進化學治療範圍。

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荷爾蒙、標靶、免疫等藥都是化學藥物

化學治療的全名叫「化學藥物治療」，化學藥物是指以化學反應、合成等方法製造而成的藥物。傳統化學藥物、標靶藥物、荷爾蒙藥物都是化學方法製藥而成，甚至當前最昂貴的免疫藥物也是。

傳統化學治療，主要運用化學藥物特定的毒性，直接殺死癌細胞，但也會殺死跟癌細胞有類似生長快速特性的正常細胞，如黏膜、頭髮。也有運用能抑制癌細胞血管新生（餓死癌細胞）、切斷癌細胞訊息傳遞路徑（孤立癌細胞）、瞄準癌細胞表面抗原投藥殺死癌細胞，這些通常用標靶治療形容，較不會傷害到正常細胞。

此外，還有運用抑制特定蛋白會繼續幫助癌細胞生長的特性，也是屬於抑制癌細胞生長的治療，例如荷爾蒙藥物抑制荷爾蒙繼續促進乳癌復發。近年極夯的免疫藥物，是以藥物喚醒免疫細胞抗癌。

只要是用化學藥治療癌症，都該認定化療

如果癌症險保單沒有定義「化學治療」，或定義不明確，所有化學藥物，只要符合治療癌症目的，都應該是化學治療。

Y公司的癌症終身保險附約條款，未定義什麼叫「化學治療」，甚至一般常見會加入「血管注射或點滴方式」，來專指「注射式」化學治療的條款也沒有。因此，只要是符合條款「因癌症必須接受化學治療時」，Y公司應按實際治療次數給付保險金。

而塔莫西芬最早在民國66年就問市，台灣於80年引進，之後逐漸成為乳癌術後的輔助療法，標準療程長達5年，健保給付。此藥副作用強，且有增加罹患子宮內膜癌的風險。

癌症險 舊保單不敷醫療變化，趁早檢視補強

關於實際治療次數，法院沒有採納保戶主張的448次，而是以每個月回院調劑一次，相當於化學治療一次的概念，認定保戶調劑9次 = 9次化學治療。

雖然傳統癌症保險不能隨意不賠荷爾蒙藥物治療，但以醫療發展趨勢看，每一次治療給付2,000元，實則杯水車薪，保戶宜趁健康時及早檢視保單問題，及早改善保單缺口。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載，原文：癌症險 化學治療不賠荷爾蒙藥？保險公司誤解了！

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