在評議中心可以看到理賠爭議統計，常見的人壽公司爭議類型，為「違反告知義務」、「必要性醫療」、「除外責任」等等。因此，就醫療險部分，我們整理了下列重點，希望大家都能減少理賠上的爭議。

必要性醫療

據醫療險條款所示，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定。

以常見的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，但並不代表第二胎剖腹產就一定能理賠，若第二胎是媽媽自認先前剖腹產，所以這次也要剖腹產，在沒有醫生認定需要剖腹產的情況下，保險公司是可以不理賠的！

另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司是能夠不理賠的。

既往症

「既往症」的意思是過去曾罹患的疾病。根據醫療險的契約，保險範圍是「契約生效之後才出現的疾病」。舉例來說，投保前罹患過肺炎，而導致投保後有相關醫療費用產生，保險公司是能夠不理賠的。

誠實告知

根據保險法第64條，要保人據實說明之義務，在簽訂契約時，就書面詢問必須誠實以告，否則2年內，保險公司依法是可以解約的。

除外責任

根據醫療險示範條款，第11條所載之「除外責任」，是指這些狀況下，保險公司能夠不負理賠之責任。舉例來說，若是為了漂亮，動美容手術而住院，根據其除外責任「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」保險公司是能夠不理賠，此外，投保時，因體況而批註的除外條款，亦屬除外責任。

※如何看自己的保單呢？

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醫療險中的名詞定義

醫療險條款中有明訂，像是「醫院」、「住院」、「手術」…等，都要符合定義，才得以理賠。根據現行的醫療險示範條款，「醫院」的定義「係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。」但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的醫療機構。因此，像骨折到國術館治療、需長期看護而到療養院，其中，國術館和療養院不符合「醫院」定義，所以保險公司是可以不理賠的。

而「住院」定義是：「被保險人經醫生判斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」因此，醫療險的住院理賠，由條款定義可知，須滿足下列三項條件：

1.需為醫師診斷必須住院
2.正式辦理住院手續
3.確實在醫院接受診療

最常見的爭議是住院天數的認定，例如有些疾病健保僅給付3天，而病患住院3天後，經醫生評估可出院，病患要求自費繼續住院兩天，此時醫療險，除了理賠前3天的住院保險金，後2天可能會因「非必要性住院」而不理賠。

835小編提醒，就醫時，最好先確定前往的場所是否符合醫院之定義；治療時，確認是否為必要性醫療；而住院時，要符合：

1.需為醫師診斷必須住院
2.正式辦理住院手續
3.確實在醫院接受診療

另外像條款明定的除外責任，以及投保前的既往症，都不在保險範圍內，以上都是要注意的地方，才不會發生保險公司可能拒賠，進而產生理賠糾紛！

本文獲「保險e聊站」授權轉載，原文：該如何減少醫療險理賠爭議呢？