長照險不是確定失能或失智就有理賠

之前個人接觸過不少保戶，都說保險業務員告訴他們：「長照險的理賠條件，是按照『巴氏量表（Barthel Index，連結）』來定義，根本很難理賠」。

事實上，少數早期的保單可能是如此，但現在還說「長照險是按巴氏量表來理賠」，可就是「大錯特錯」了。

要達到中、重度「狀態」才有給付

因為按照金管會最新公布的「長照險示範條款」定義（自2015年7月1日開始正式實施，請見網頁）被保險人只要符合以下兩者其中之一的規範，就可以領得到保險理賠金：

1、生理功能障礙（判斷「失能」狀態）：

被保險人經由專科醫師，依照「巴氏量表」或「其他臨床專業評量表」判斷，在一定期間（最高不超過6個月）以上，在「更衣」、「進食」、「平地移動」、「移位」、「如廁」、「沐浴」6項「狀態」中，至少有2～3項在沒有其他人的協助下，不能自行從事。

2、認知功能障礙（判斷「失智」狀態）：

被保險人經由專科醫師的判定，超過一定期間（最高不超過6個月）以上，仍然屬於持續失智狀態[註]，且符合：

(1) 時間：分辨季節、月份、早晚時間…等
(2) 場所：分辨自己的住居所，或現在所在的場所
(3) 人物：分辨日常親近的家人，或平常在一起的人

以上3項中，至少2項以上的分辨障礙，且「依『臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale,CDR）』評估達中度（含）以上（即2分以上）」，或「簡易智能測驗（Mini Mental State Examination,MMSE）達中度（含）以上（即總分低於18分）」。

[註] 指按「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版（ICD-9-CM）編號第290號、第294號及第3331.0號所稱的病症

以上內容看起來充滿了非常多的醫學專有名詞，但每一個字都是關係到保戶「未來能否理賠」的重點。因為，讀者可以輕易從以上的「定義」中發現，巴氏量表只不過是用來認定被保險人，符合「失能狀態」的眾多判斷量表之一，並不是唯一的一種，更不是用來判斷「失智狀態」的評量表。而且，由於加入了各種專業評量表的分數參考，可以讓「符合長照狀態」的判斷更為「清楚」。

長照險的「優點」

簡單來說，長照險的理賠定義中，雖然因為充滿了許多專有名詞，而讓人難以了解，但它卻有以下2大優勢，是其他「類長照險」所沒有的：

1、給付只論「狀態」，不管原因

不論被保險人是因為疾病、意外，甚至只是單純因為老年退化所造成的「失能」或「失智」，只要達到中、重度（失能6項標準中的3項以上，或是失智3項標準中的2項以上）標準，就可以獲得理賠金。

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2、沒有「工作能力」的限制

這是因為有關「工作能力」的認定，主要是由保險公司來做，而非幫被保險人撰寫診斷證明書的主治醫師。而且這裡面的「工作」，也完全與平常一般大眾所認知的不同。此一「沒有『工作能力』的限制」，也比較能減少理賠上的紛爭與困難度。

長照險的「缺點」

雖然許多保險業務員，認為長照險最大的問題在於「定義模糊」與「很難理賠得到」。但個人認為，不是只有長照險，類長照保單其實也有相同的問題（這部分將在日後介紹另兩種保單時，再詳細說明）。

至於「很難理賠得到」這個問題，個人卻並不認同。因為，保險的功用就是「用最小的成本（保費），換取『較大』風險發生時的一定保障」，而不是「讓理賠門檻低到『人人有獎』」。所以整體來說，長照險與類長照險相比的缺點，只有以下這2點：

1、需要定期提供「長照狀態」診斷證明書：

雖然為了減輕保險受益人的負擔，金管會在2015年7月1日後實施的示範條款，已經將原本「定期提供診斷證明書（例如按月領取，則須每月提供）」，更改為「『每年第一次』申請長期照顧分期保險金時，才需要提供相關證明」。

但是，在此之前所銷售的長照險，保戶還是必須定期提供相關證明。這對已經達到失能或失智狀態，還要定期且勞師動眾地去醫院「換取」診斷證明書的被保險人來說，才是最大的折磨與痛苦。

更何況，雖然多數保單在開具診斷證明書的資格上，只有寫「專科醫師」，但有的保險公司則要求必須由「神經科或主要科別的專科醫師」開具才行，定義明顯更為嚴苛。

且如果保險公司認為有疑慮，還可以派員或轉請其他醫院的專科醫師，審查被保險人的狀態，並得對被保險人的身體進行體檢。必要時，還可以經過被保險人的同意，調閱被保險人的就醫相關資料（當然，費用是由保險公司負擔）。

2、保費昂貴

除了「有給付期數限制（例如：最長給付3年、10年或15年）」的保單外，其餘保費都相當貴，且年紀越高，保費漲幅越大。

由於目前長照險都是終身型險種，再加上有壽險保障（身故、全殘保險金）或保費返還的設計（總繳保費再乘以1.05或1.06倍），使得年繳保費很難便宜。

同樣以30歲男性、繳費20年、未來發生長照狀態月領2萬元為例，有最高給付期間（最長給付15年）的保單，年繳保費將近2萬元，另一張沒有最高給付期間的保單，年繳保費則要近4萬元。

長照險的「挑選重點」

正由於不同保障內容的保單，同一性別、年齡的年繳保費差距甚多，因此建議保戶在比較長照險時，最好先以「日後月領一定金額」為試算標準。保戶千萬別只進行「同一性別年齡每萬元保額的年繳保費」比較，這是時下許多保險業者以及媒體的錯誤方式，值得保戶再三留意。

最正確的做法，就是以「同一狀況（例如腦中風後符合失能狀態）下，每月獲得同一金額（例如2萬元）的年繳保費」相比。如此一來，保戶才能夠精準計算投保金額，以及這樣的保費支出，是否是個人能夠承擔得了？

接著，再按照以下重點進行挑選：

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1、優先選擇有「豁免保費」機制（符合長照狀態，就不用再繳保費）的保單。

2、在能力許可下，選擇「給付期間至少10年以上」的保單。雖然給付期間越長，保費也就越貴，但是東海大學統計系教授林正祥在分析過國民健康署的資料後發現，60歲民眾大約還可以活上20年，但往後的人生卻只有9年是健康的。所以，10年算是一個平均且合理的期限。

3、選擇「按月給付」的保單。這是因為長期看護的費用，不論是聘請外勞，或是住在養護中心，費用多半是「按月」給付的關係。

4、選擇「限制條件少或寬鬆」的標的。保戶最好留意每一家保險公司，對於受益人所提供的診斷證明書，以及長期看護狀態定義的複查條件。例如：「每年」提供診斷證明書，當然優於「每季」或「每月」的保單。

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