這篇要來說明，為何現階段不建議投保，醫療險當中的「手術險」項目。

目前市面上的手術險，大多區分為終身險和定期險兩類，然後列出密密麻麻的手術項目，再依照所做的手術給予不同倍數的理賠。但問題就來了：

若將來遇到未在保單上出現之手術名稱，該怎麼辦？

這句話代表：不管是哪一類的手術險，在現階段醫療科技的進步下，保障勢必會走到一個瓶頸。

《現代保險》雜誌2013年一篇名為〈醫療進步神速，保險跟得上？〉的文章裡，清楚提到手術險的問題：

「一位保險公司商品設計主管指出，任何險種的費率精算都需要五到十年的經驗值，也就是說，新的醫療技術至少要發展五到十年才會納入商業保險給付，因此即便是號稱給付項目達一千多項的手術險，也無法保證日後完全不會產生手術認定的爭議。」

舉三個爭議例子來說：

1.腎結石：
早期腎臟結石摘除手術，需要半身或全身麻醉，加上割開腹部20～30公分，才能取出腎結石，風險不小；但自從引進「體外震波碎石器」後，因為可以通過電擊或電磁場產生的震波，聚焦後產生能量震碎體內結石，所以這類手術就不需動刀，也無須住院。

2.腦部腫瘤：
原本需要動開顱手術才能取出，現在透過放射線手術設備，如光子刀、珈瑪刀等就能治療，免除開顱手術可能面臨的感染風險。

3.病毒疣：
它是一種會形成單一或多個，像小丘般突起的粗糙顆粒。過去是動手術將它切除，而目前已經可以利用冷凍治療方式，透過用溫度極低的液態氮，破壞皮膚表層組織，達到醫療效果。

這些疾病因為醫療科技的日新月異，造成手術方法的改變，就是手術險這類保單遭遇的困境。

而當保戶採用醫生所建議的新療法，但該療法不在保單的「手術名稱及費用表」中時，保險公司常常會單方面認定，這些替代性手術與保單條款所列的手術定義不同，或是單方面自訂新型態手術的理賠金額，如此一來就會出現理賠上爭議。

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目前手術險保單條款，並沒有明確定義什麼叫「手術」

衛生署曾對手術有廣義和狹義兩種解釋：
「任何醫療行為（包含手術）都可以統稱為『醫療處置』，因此廣義的手術包括一切醫療上的診療行為，像是內視鏡、注射、切片都可算是手術；狹義的手術則是指切割、縫合等用刀、剪所動的外科手術。」

台大醫院方面採用廣義手術：
「以刀片、光電、輻射冷凍等各式工具造成組織變形以及破壞，都可稱之為手術。」

林口長庚醫院則是採狹義手術定義：
「必須在無菌環境，並有麻醉、消毒、使用手術器械、縫合等步驟，才算是專業醫學上所稱之手術。」

保險公司所認定的手術大多要符合麻醉、切割、縫合等狹義手術行為，才會理賠手術保險金。

在醫院、保戶、保險公司三方面對於手術定義存在著很多歧異下，日後碰上新型療法未在手術項目內的理賠爭議，仍會持續不斷，保戶面對保險公司的主張該如何做較好的解決方式，以下會繼續提到。

對於保戶可能遇到因為手術種類的推陳出新，而未列在傳統手術險項目上的理賠爭議，目前保險公司針對這些新式手術有其理賠方式：

一、與保戶協議理賠（理賠較寬鬆）

比照類似手術給付保險金，並限制給付次數，有協商的空間。

二、按照健保局標準理賠（理賠較嚴格）

健保局認定是手術才是手術，並依照健保局支付的點數計算理賠金額。

對於保戶而言，不管保險公司採取哪一類，若是不能達到保戶的期待，這時候就可能需要向保發中心或是金融消費評議中心申訴來爭取自己的權益。

壽險工會理賠小組召集人徐植萱認為：

「業者在手術定義上，應朝向有利於被保險人的方向解釋，另外必須考量新技術與傳統治療間的替代性，不宜完全拒賠，以免造成『醫療科技越進步，保險給付越少』的不合理現象。」

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手術保障不足，優先購買實支實付醫療險

當現階段的手術險或終身醫療險、定期醫療險所列的手術項目，可能發生日後因健保支付制度改變而不理賠的情況下，就應優先考量可保障住院手術費用、雜費、門診手術保險金，這類實支實付定期醫療險來做保障。

雖然實支實付若是面對因健保給付下不用花錢的手術無法做理賠（因花多少賠多少），但是一旦發生手術費用龐大，且超過健保給付之住院醫療費用的情況時，實支實付這類醫療險是目前上述處理狀況較佳的險種。

最後以前面保險公司商品設計主管的一段話做總結，也讓大家思考實支實付這類醫療險的重要性為何：

「一年期保證續保的健康險商品可以採從新從優原則解釋保險條款，在理賠上較有彈性...另外，醫療技術正朝著縮短復原時間的方向前進，未來住院天數恐怕會越來越短，不受住院天數影響的實支實付型醫療險將不可或缺。」

本文獲原作者Agneys及MY83保險網授權轉載，原文：手術險理賠糾紛多，用實支實付醫療險自保（上）、手術險理賠糾紛多，用實支實付醫療險自保（下）