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醫療險實支實付與定期日額的保障比較,一直是大家非常關注的議題,過去只看兩者的觀念,是不是在某些情況下還是不太清楚呢?MY83這一次挑選實際的商品,比較在不同的實際案例情況下,各種醫療費用的理賠金額,讓您能清楚了解兩者差異。

暖身一下:醫療險重要相關概念

實支實付:

根據「損害填補原則」,在符合條款與理賠額度內,以健保身分就醫、以治療為直接目的花費收據寫多少,保險公司就理賠多少。

定期日額:

是當發生符合條款的醫療行為發生時,就理賠「固定」金額,而不管保戶實際上到底花了多少錢。

醫療花費三種類及比例:

大致可分為三種:病房費、手術費、其他雜費。

•病房費:住院時病房的相關費用。
•手術費:保單上,相關手術扣除健保給付費用後的費用。
•雜費:除了以上兩項之外的其他費用,如:掛號費、藥費、材料費等。

根據健保局的統計,住院醫療花費裡,病房費佔23%、手術費佔13%、其他雜費佔了64%;所以最容易造成病患財務壓力的就是「醫療雜費」。資料來源:衛生署住院醫療費用明細(表119)

全球人壽住院醫療費用實支實付 計畫五,以下簡述為實支實付
25歲保費:男:2,340/年,女:4,654/年

•升等病房費(健保升等差額):3,000 元/天
•轉換成日額給付為1,680元/天
•手術給付最高單次22萬元
•住院醫療費用,即實支實付雜費,連續住院30日內額度12萬元

全球人壽住院醫療保險附約定額型 計畫一,以下簡述為定期日額
25歲保費:男:2,312/年,女2,615/年

•住院日額1,000元
•手術給付最高單次4.5萬元

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實支實付與定期日額「病房費」理賠:

案例A:兒童因支氣管炎住院5天,雙人房一天自費1800元,共花費9,000元。

收據上花多少在雙人或單人病房,雙人房每天1800元,實支實付不會理賠到上限3000元,只理賠1800元,如果單人病房需3000元,才能理賠到上限3000元。日額醫療不論實際花費多少,一天就是理賠1000元。

實支實付與定期日額「住院手術費」理賠:

案例B:子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡,花費6萬。

子宮肌瘤手術費只有5,000元,是因為申報健保點數5萬只有1成需要病患部分負擔,相對需要病患自費的脊椎融合器或者防沾黏貼片等等,這些數萬元的材料費,必須由實支實付的住院醫療雜費中給付理賠,而不是手術費。

實支實付與定期日額「門診手術費」理賠:

案例C:眼睛白內障更換人工水晶體,自費7萬。

假設手術費全民健保點數申報5萬點,手術費部分負擔只有1成約5千元,真正花錢的是屬於材料費的人工水晶體,7萬元自費,需要以住院醫療費用也就是雜費負擔。

值得注意的是,不少保險公司實支實付醫療險手術條款書寫可理賠門診手術,但真正能理賠門診手術的材料費,如上述人工鋼釘、人工水晶體等材料自費更換獲得較好的醫療品質,不是以手術費理賠,而是住院醫療費用也就是實支實付雜費,明確書寫理賠門診手術相關材料費用支出以住院醫療來理賠,才能避免相關理賠爭議。

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實支實付與定期日額「雜費」理賠:

雜費為病房費及手術費以外的費用。下列比較的藥費、材料費及未動手術等費用,為主要的雜費項目。

藥費

案例D:小朋友重症肌無力住院三天,施打免疫球蛋白,自費16萬

由於沒有動手術,日額型醫療險只能理賠住院三天的3,000元,注射費16萬自費,這案例實支實付額度不足理賠12萬元,自費4萬元。若只投保日額型醫療而沒有投保實支實付,住院日額一天1,000元外,無法理賠注射藥劑的自費,需全額家庭自行負擔。

材料費

案例C:眼睛白內障更換人工水晶體,自費7萬。

類似眼睛因為白內障更換人工水晶體的門診手術,實支實付須留意書寫門診手術條款,是否包含材料費可以包含在住院醫療費用,也就是雜費的理賠範圍內,才能理賠。而定額日額型醫療險,只依循手術表理賠倍數定額理賠三萬,所以在這案例中花費七萬元只能彌補三萬,仍有四萬需要自行負擔。

未動手術-診療費、處置費等等

案例B:子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡,花費6萬。

此處採行的方式為花費較少的腹腔鏡醫療處置,如果醫師建議使用更為高昂的達文西手臂摘除子宮肌瘤,醫療處置花費將更高達15萬以上,定額型醫療險只能在購買定額內理賠3萬,遠遠不足以因應高額的手術醫療自費。當然,實支實付在這邊如果是達文西手臂,單一公司也只能理賠到上限12萬。

{DS}

依照以上多個表格總比較來看

可以發現實支實付提供更多的保障,原因其實不難理解,如文章一開頭醫療險重要觀念所提到的「住院醫療花費裡,病房費佔23%、手術費佔13%、其他雜費佔了64%;所以最容易造成病患財務壓力的就是『醫療雜費』」。而雜費的理賠,只能用實支實付來理賠。

最後MY83建議在無法預期每次醫療花費的情形下,可以考慮投保條款互補的雙實支實付醫療險,有的實支實付額度較高,但在條款上並沒有理賠門診手術;有的實支實付額度沒有那麼高,但可以理賠門診手術,投保期間也可能比多數實支實付的75歲高一些,可以到80歲或84歲,這就是不同保險公司推出保單的時候,在不同條件下讓客戶參考增加保障的不同層面。

以上MY83以兩商品作為比較範例,但每個人所需要的保障不同,建議大家可以依據以上的架構多多比較各家保險公司的方案,才能找到最適合自己的方案。

本文獲「MY83保險網」授權轉載,原文:實支實付 PK 定期日額,案例大比拼

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