「為什麼到醫院住院，實支型的保險理賠金，到最後只理賠6、7成，甚至是不理賠呢？」

購買實支實付醫療險，有時候理賠只能拿到6成多，以下是835小編整理的三個原因：

一、為非必要性醫療

醫療行為需是「醫生認定的必要性行為」，否則保險公司是能夠不理賠的。舉例來說，醫生認為主角此次意外需要住院，但礙於目前沒有健保房，主角只好自付差額，補貼病床費住院，此時的醫療險就會理賠；而住院三天後，醫生認為主角該出院了，主角決定自費住院，醫生認為是非必要之行為，此時的費用，醫療險就可以不理賠。

二、保險類型及條款定義不同

類型1：社保型保險
如果是用健保身分就醫，才能拿到全額理賠；若不是用健保身分就醫，則理賠金會打折。屬於這類型的實支醫療險，在條款中通常會註明，未經健保給付者的處理方式為何。

類型2：非社保型保險
不管是否以健保身分就醫，一律全額理賠的實支。屬於這類型的實支醫療險。通常是意外實支，以及較早期的醫療實支，此類保費會較高。

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另外還有少數的保單，會在條款中載明，只要是自費項目就一律打折理賠。

三、社保型的非健保身分就醫

根據實支實付住院醫療型的示範條款，被保人不是以健保身分住院診療，或是到不具健保的醫院住院診療，理賠會以實際支付費用的65%給付（依條款所載，目前規定的折扣不得低於65%）。簡單來說，未以健保身分就診時，保險金就會打折。

快速結論

835小編提醒，自費與否，與保險理賠是否打折，或是可以全額理賠，必須依下列三點判斷：
1、是否為必要性醫療
2、是社保型、還是非社保型的保險種類，以及所載條款為何
3、若為社保型保險，就醫時，是否為健保身份

本文獲「保險e聊站」授權轉載，原文：自費就醫，會打折理賠或是不賠嗎？

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