保險

「為什麼到醫院住院,實支型的保險理賠金,到最後只理賠6、7成,甚至是不理賠呢?」

購買實支實付醫療險,有時候理賠只能拿到6成多,以下是835小編整理的三個原因:

一、為非必要性醫療

醫療行為需是「醫生認定的必要性行為」,否則保險公司是能夠不理賠的。舉例來說,醫生認為主角此次意外需要住院,但礙於目前沒有健保房,主角只好自付差額,補貼病床費住院,此時的醫療險就會理賠;而住院三天後,醫生認為主角該出院了,主角決定自費住院,醫生認為是非必要之行為,此時的費用,醫療險就可以不理賠。

二、保險類型及條款定義不同

類型1:社保型保險
如果是用健保身分就醫,才能拿到全額理賠;若不是用健保身分就醫,則理賠金會打折。屬於這類型的實支醫療險,在條款中通常會註明,未經健保給付者的處理方式為何。

類型2:非社保型保險
不管是否以健保身分就醫,一律全額理賠的實支。屬於這類型的實支醫療險。通常是意外實支,以及較早期的醫療實支,此類保費會較高。

{DS}

另外還有少數的保單,會在條款中載明,只要是自費項目就一律打折理賠。

三、社保型的非健保身分就醫

根據實支實付住院醫療型的示範條款,被保人不是以健保身分住院診療,或是到不具健保的醫院住院診療,理賠會以實際支付費用的65%給付(依條款所載,目前規定的折扣不得低於65%)。簡單來說,未以健保身分就診時,保險金就會打折。

快速結論

835小編提醒,自費與否,與保險理賠是否打折,或是可以全額理賠,必須依下列三點判斷:
1、是否為必要性醫療
2、是社保型、還是非社保型的保險種類,以及所載條款為何
3、若為社保型保險,就醫時,是否為健保身份

本文獲「保險e聊站」授權轉載,原文:自費就醫,會打折理賠或是不賠嗎?

作者簡介_保險e聊站

從愛與關懷的角度出發,重新審視保險,回歸到保障的本質,透過輕鬆的圖文來說明保險,使保險變得好Easy,讓大家能夠做保險的主人。

「保險e聊站」討論區:http://forum.i835.com.tw
「保險好Easy」臉書專頁:http://www.facebook.com/i835.com.tw

新書上市:《保險好EASY:拿回保險的主導權‧用小錢買到大保障》

 

{DS}