商周財富網 個人理財 保險 「不舒服1個月了...」不幸罹患乳癌,保險公司竟以這句話拒賠!業務員2招幫她討回應得賠償

「不舒服1個月了...」不幸罹患乳癌,保險公司竟以這句話拒賠!業務員2招幫她討回應得賠償

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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有網友提問:「投保重大傷病險,保險公司調閱病歷查不到資料,卻以『主訴』來拒賠,請問該怎麼辦?」

這個問題大仁在這篇文章《「主訴」不可做為拒賠的依據!》已經說明過了。這邊就再解釋清楚一些,讓需要的朋友參考。

首先大家要知道一個最重要的基本觀念。

當面對健康保險時(醫療險、癌症險、重大疾病險等)保險公司要拒賠必須得提出證明,證明這項疾病是投保時仍存在的「已在疾病」,這樣才可以依照保險法第127條來拒賠。關於「已在疾病」的認定請參考這篇:《「既往症」一定不會理賠?不要被錯誤的說法給誤導啦》。

如果保險公司無法證明是已在疾病,那就應該負起理賠的責任!不過仍有網友碰到因「主訴」而被拒賠的問題......

根據這位網友的說明,可以得知保險公司調閱病歷後並沒有查到在投保前與「乳癌相關」的任何就診紀錄。從這點我們也可以客觀的判斷,被保險人的「乳癌」並非「已在疾病」。

從上面的說法來看:
既然查不到病歷證明這不是已在疾病,保險公司就應該要理賠。

但事情沒那麼簡單,大仁剛寫完上一篇就遇到:
保險公司以病人就診時的「主訴」來「推估」乳癌已經發生一個月了。

這點大仁在前篇文章已經說明:
主訴是每個人的主觀感覺,然而普通人並沒有醫學知識,更無專業可以判斷自己的身體狀況為何,所說出來的主訴只能當作醫師的診斷參考而已。

所以保險公司用「主訴」拒賠是非常不合理,也非常糟糕的處理方式。

看到這邊你當然知道不合理,但你知道如何解決問題嗎?這個時候業務員專業與否的重要性就會顯現出來了。

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