商周財富網 個人理財 保險 「薪資損失你公司付了,所以我們保險公司不賠」4車禍案例看穿理賠員如何拗「拒賠」,討回賠償

「薪資損失你公司付了,所以我們保險公司不賠」4車禍案例看穿理賠員如何拗「拒賠」,討回賠償

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車禍 強制險
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車禍發生後,聯絡產險公司理賠人員協助調解時,或許有些狀況並不如我們所想。投保車險就是希望發生車禍事故,需要跟對方達成和解時,能透過車險協助賠付理賠金。

但事件往往讓人感到無奈,對於求償金的帳目,理賠人員說這也不行、那也不行。明明有買車險,希望能盡快和解,但自己的車險公司好像站在對立面,難道車險真的不好賠嗎?那我們投保車險的用意在哪呢?真的就像理賠說的那樣,都不行嗎?

此篇整理了一些車禍調解時,產物理賠的話術、法院的判決,未來遇到產物理賠的刁難時,或許能對您幫得上忙。

一、為何產物公司理賠會唬我?

先說明,絕大多數的理賠都是很願意協助求償者的,但有少數理賠人員為了避免行政作業上的麻煩,會透過一些話術刁難求償者,例如:各家公司都有上簽的機制,第一線理賠只要理賠超過一定額度(各家公司第一線理賠的權限不同),就需要呈報主管簽核。

簽核這件事情對於理賠來說就是一種麻煩,尤其是在不是很嚴重的傷勢卻求償到需簽核的額度時。畢竟每個第一線理賠人員的理賠案件量都頗大,當然希望能越簡單處理越好。

二、車禍調解時理賠常見的話術有哪些?(以下案例皆假設雙方肇責各半)

(1)

小陳在下班回家的途中,發生車禍,因為上下班途中發生車禍仍屬職業災害的範圍,且醫師也在診斷證明書開例「宜休養兩個月」,假設老闆依照勞基法第59條第二款規定,給付醫生建議小陳休養期間的薪資。

而小陳在調解時向對方求償薪資的損失,理賠人員卻以「醫生在你診斷書上面寫的是宜休養兩個月,又不是一定要休養兩個月」、「保險是損害填補原則(註1),因為你沒工作時的薪資損失,你公司已經給付給你了,代表你薪資並沒有因為這個車禍事件受到損害,所以我們不願意理賠這項求償。」等拒絕給付薪資損失的求償。

如果理賠員用這樣的理由拒絕賠付,合理嗎?
如果覺得理賠的這句話是合理的,那自己的權益就被自己放棄了!

您的權益,白話文為您守護。

引自臺灣臺中地方法院民事判決 98年度重訴字第553號:「原告係因系爭車禍導致頸椎受傷,而原告所受領治療期間無法工作之勞工保險薪資補償,係因勞工保險契約所致,與因侵權行為所生之損害賠償請求權並非出於同一原因,不因勞工保險給付,而減免被告等之賠償責任。

再者,被告等並非係原告之雇主,更無依勞動基準法第59條之規定給付原告職業災害補償金之情事,自無同法第60條規定之適用。據上所陳,被告抗辯原告所受領之治療期間薪資補償給付應予扣除乙事,顯非有據。」

白話文:法官認為原告因為職災的薪資補償與這次車禍事故所造成原告的損害,並非是同一個原因。所以不能因為老闆已藉由勞保給付給原告薪資的補償而抵充加害人應負的責任。

※求償薪資應準備舉證的文件有:薪資證明、醫師認定需休養期間的診斷證明。

(2)

小吳發生車禍後,就醫時為了讓自己傷勢能快速好轉,有購買自費藥物。而調解的過程中,理賠人員表示「因為強制險不理賠自費藥物,代表非必要藥品,所以第三人責任險的部分也不會理賠這些,醫療費用僅就強制險有賠的項目做賠付,強制險沒賠的項目第三人責任險也不會賠。」

強制險屬於政策性保險,所以各項內容都有相關的給付規定。但強制險的政策目的是在給予車禍事故的受害者擁有最基本的保障,所以裡面的內容不會包含所有加害者所需負擔的民事責任。

然而車禍事故後所需花費的自費藥物(非補充營養品),只要能證明是以直接治療此事故所導致的傷勢為目的,且有治療的事實,都可以向加害人請求賠償。

所以該理賠所說的話,綜上所論,其實該理賠的主張,實在難以站得住腳。

※求償自費藥物應準備舉證的文件有:醫療收據、診斷證明。

(3)

小張發生車禍後,因行動不便需要專人照護,但家中經濟狀況不允許,所以沒有請看護,而是母親來照顧小張。且醫生也有在診斷證明書開例「需專人照護兩個月」。

調解時,小張向對方提出看護的理賠,對方理賠卻表示:「我們同意您需要看護這件事,能幫你申請強制險一天1200元的看護費用,不過最高只能賠一個月。但因為您是家人照顧你而沒有花錢請看護,所以第三責任險的部分,無法賠付超過強制險看護費用的理賠請求。」

高法院八十八年台上字第一八二七號判決:「按因親屬受傷,而由親屬代為照顧被上訴人之起居,固係基於親情,但親屬看護所付出之勞力,並非不能評價為金錢,只因兩者身分關係密切而免除支付義務,此種親屬基於身分關係之恩惠,自不能加惠於加害人即上訴人。故由親屬看護時,雖無現實看護費之支付,但應衡量及比照僱用職業護士看護情形,認被害人即被上訴人受有相當於看護費之損害,得向上訴人請求賠償,乃現今實務上所採之見解,亦較符公平正義原則。」

白話文:法官認為→雖然親人受傷,但家屬照護親人是基於親情的關係。不能因為親人間的行為,而去抵充加害人應負起的責任,所以親人看護時雖然產生實際花費,但仍應該比照職業護士看護向加害人求償,這樣才不會有失公允。

※求償近親看護應準備舉證的文件有:看護證明、醫師認定須請看護期間的診斷證明。

(4)

老胡是一位計程車司機,車禍後,因為修車關係,使得自己3天無法開車營業。調解時向對方的保險公司求償3天的營業損失,但理賠表示:「營業損失的部分難以賠付,因為這段期間老胡仍可去兼任其他工作,所以營業損失這個部分不願賠付」。

這個部分在法院上的見解較常見的爭議,通常是無積極性的修繕所導致的營業損失不會判賠,以及每日營業額應如何計算的爭議。

臺北地方法院105年度小上字第116號的民事判決中指出:「查系爭事故造成系爭車輛受損後,上訴人已於105 年1 月13日將系爭車輛送往匯豐汽車基隆廠修繕,迄至同年月23日修繕完畢後,始由上訴人取回系爭車輛之情,為赫立號所不否認,並有匯豐汽車維修工作單、結帳清單、統一發票等附卷可查,則上訴人主張因系爭事故造成其受有3 日之營業損失之情,應屬可採。」

白話文:車輛受損後,在修繕的期間所造成的損營業損失是確定的(維修工作單、結帳清單、統一發票等可為憑證),且判決中也參照了「基隆市計程車駕駛職業工會」所表示的「平均每月營業收入」,來計算該營業損失。

所以積極的修繕車子所導致的營業損失在求償上是合理的,應向理賠據理力爭,而非所有東西都理賠說的算。

※求償營業損失應準備舉證的文件有:營業損失的證明、每日營業損失金額的證明。(如:過去每月營收或納稅紀錄等…)

三、遇到理賠刁難時該如何是好?

上訴四點是較常見的調解時產險理賠刁難的,然而遇到理賠刁難,主張後理賠仍不理睬時該怎麼辦呢?

通常車禍調解時遇到理賠刁難,可分成下面兩種情形:

1.被對方理賠刁難

當被對方理賠刁難時,依照上述法源依據或過往的判決可向理賠主張,理賠仍不理睬時,建議可以改向其主管聯繫說明狀況主張、或者直接提告。另外,可靠著一些談判的技巧(如:拉攏對方肇事者,向其理賠施壓等…),本篇針對談判技巧這部分不多贅述。

2.自己理賠刁難對方

很多人覺得調解時自己的理賠刁難對方,與自己並無牽連,但其實這樣的認知是有問題的。假設今天是個有造成對方體傷的車禍,我方理賠故意不時的刁難對方的請求,導致和解破裂,很容易造成對方直接向我方提告過失傷害(俗稱的刑壓民),事件就會變得較為複雜。

假設上了法院,最後依舊沒有和解,法官在判我方有過失傷害的情況下,雖然民事的部分保險公司會代為賠償;但刑事的判決,易科罰金仍是我方需要負擔的。

所以假設遇到我方理賠刻意刁難對方的話,建議此時您需要站出來要求自己的理賠人員不應故意刁難對方,必要時可向自己的產險公司申訴該理賠人員,要求理賠人員若不改善理賠態度,則向金融評議中心提起申訴。

不過,假設對方請求皆不合理,且經理賠人員說明後對方仍依舊堅持不合理的求償,這種狀況則另當別論(畢竟問題出在對方,而非理賠人員)。

四、結論

大多數的車險理賠人員在調解時多是站在受害者的角度,協助雙方達成和解,僅少數理賠會刻意刁難受害者。

此篇主要是針對「為了省事而使用話術的理賠」時,消費者可行的應對,並提供說明及法院判決做為參考。

但最佳的方式就是,車禍調解時帶著一位有基本民事侵權概念的朋友或自己進修,以防遇到少數偷吃步的理賠人員而喪失自己的權益。

車禍調解,事態百樣。僅希望多一篇分享,能讓更多民眾重視自身權益,以上資訊僅供參考,結果不代表適用每一項車禍調解。

註1:遭受損害後,應彌補將其損害補償回原本無損害的狀況。

本文獲「保險白話文」授權轉載,原文:【實務】車禍調解常見刁難與主張

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